Las tradicionales dicotomías entre clínicos y gestores, técnicos y políticos, han provocado que los hospitales no hayan creado una cultura de empresa ni una visión corporativa compartida interna y externamente.
La Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud de Francia han editado un libro sobre el futuro de la gestión hospitalaria, en inglés, castellano, francés y portugués, el cual ha sido lanzado simultáneamente en Argentina y Chile. En él participaron autores de distintos países, entre los cuales me cuento. Allí pude traducir una experiencia como gestor en el hospital Luis Calvo Mackenna, experiencia que es citada como ejemplo en varios capítulos.
El libro trata sobre el hospital en América Latina y El Caribe, en sus dimensiones organizacionales y de gestión, en el pasado y sus retos a futuro. La gestión, es decir, las reglas técnicas de buen gobierno, son instrumentos fundamentales para que el hospital de la región, a partir de un aporte determinado de recursos, colabore en obtener mejores resultados sanitarios y mayores niveles de calidad en los servicios.
La región dedica en hospitales más del 75 por ciento promedio del gasto en salud (en Chile es casi el 90 por ciento del gasto público). Esto hace del hospital el primer consumidor presupuestario, aunque los resultados todavía son poco satisfactorios en términos de eficiencia para quienes asignan los recursos, de efectividad para quienes evalúan los nuevos desafíos sanitarios y de calidad percibida por parte de los ciudadanos.
Choque cultural
El trabajo para aliviar el sufrimiento y preservar la salud y la vida es difícil de contextualizar como área de «industria de servicios» para los ciudadanos, los políticos y los profesionales del sector salud en general. Sin embargo, la necesidad de hacer más profesional la gestión de los hospitales ha puesto en la escena a otras racionalidades y disciplinas que han creado un choque cultural con la concepción de la organización hospitalaria que tenían o tienen sus protagonistas tradicionales.
Las tradicionales dicotomías entre clínicos y gestores, técnicos y políticos, han provocado que los hospitales no hayan creado una cultura de empresa ni una visión corporativa compartida interna y externamente. Los clínicos suelen estar convencidos que son ellos «quienes lo saben y pueden todo» respecto a la definición del quehacer y la organización del hospital. Piensan que la actividad hospitalaria se fundamenta en dos únicos criterios: conservar el respeto y confianza de los pacientes y mantener la habilidad de curar y disminuir el sufrimiento. Lo primero no es asunto de los gestores (relación médico-paciente) y lo segundo implica solamente la capacidad (libertad) profesional sin interferencia política.
En ese esquema de comportamiento, cualquier propuesta de los gestores y los políticos es considerada como ignorancia o intromisión en la libertad clínica e intimidad de la relación médico-paciente.
Recuperar la confianza
El cambio en el comportamiento de las personas, de consumidores o pacientes pasivos que reciben asistencia a ciudadanos sujetos de derechos en salud, así como la crisis de credibilidad de los servicios públicos hospitalarios, han obligado al hospital a reconocer y responder con calidad (eficacia, eficiencia y calidez en el trato) a las necesidades y demandas generadas en su entorno para recuperar la confianza social.
La existencia del hospital se justifica y legitima en la medida que da cumplimiento efectivo a objetivos determinados en las políticas públicas de salud de un país, y que produce los servicios que necesita y demanda la sociedad, independientemente de la naturaleza jurídica del establecimiento. Para que estas instituciones cumplan estos objetivos y brinden estos servicios la sociedad entrega recursos, de los cuales espera recibir utilidad social.
El clínico firma un cheque cuando hace una prescripción diagnóstica o terapéutica; el gestor interviene en la calidad de la atención cuando facilita o niega recursos para realizarla. Por tanto, en la consecución de la calidad como expresión de productividad social nos referimos al concepto de convergencia de la eficacia clínica con la eficiencia administrativa, y al rol de la gerencia institucional como integradora de las racionalidades política (equidad), clínica (eficacia) y administrativa (eficiencia) que rigen la institucionalización y supervivencia del hospital en una sociedad.
Las exigencias de los procesos de modernización y reforma introducen en la gerencia hospitalaria la dimensión ética de la eficiencia de la gestión, en complemento de la eficacia clínica y como requisito de la política de equidad. Esto obliga a los profesionales gestores a comprender y actuar en el contexto de especificidad de la atención de salud, y a los profesionales clínicos a adquirir nuevas actitudes y capacidades que los habiliten para ejercer las decisiones clínicas en un nuevo marco de gerencia institucional. La productividad social, que marca el actual paradigma de virtud en la gerencia sanitaria, consiste en maximizar la eficacia de la atención y la satisfacción de los usuarios con los menores costos sociales y el mejor uso de los recursos financieros disponibles.
Empresa social
El papel y el lugar de la gestión son determinantes desde dos puntos de vista: al nivel del funcionamiento interno del hospital, y en las relaciones entre el hospital, los otros actores que prestan servicios de atención de salud en la red y la población a la que sirven.
En lo que se refiere al funcionamiento interno, el hospital es una organización compleja y costosa, que definimos como una empresa social. Si bien no lo podemos comparar con una empresa clásica, tiene varios atributos de ellas: las cuestiones de financiamiento, la organización de los recursos humanos, de la infraestructura tecnológica clínica y de la logística, y los procesos y productos peculiares necesitan una atención particular, igual que el posicionamiento y la articulación entre los diversos actores en la red de servicios, con el objeto de producir una respuesta de calidad ante las necesidades de atención de salud de las personas, lo que constituye la esencia o la razón de ser del hospital.
Se admite que los hospitales de América Latina y del Caribe no siempre disponen de las técnicas, recursos humanos y las condiciones necesarias para la adecuada organización y gestión de esta empresa social. La gestión no ha constituido una prioridad de las políticas hospitalarias y las consecuencias de esta carencia son visibles: insuficiencia en las competencias y capacidades de las personas que trabajan en la organización; insuficiencia de los procesos clínicos y de la tecnología; insuficientes vínculos cooperativos en red, e insuficiente manejo de la información y organización de los servicios logísticos y de apoyo, entre otras, lo que genera los costos adicionales propios de una inadecuada eficiencia y calidad.
La gestión y la cultura gerencial deberían estar muy presentes en el hospital, apoyarse en un sistema de información clínica, administrativa y financiera, y permitir a los dirigentes hospitalarios tomar decisiones que apoyen adecuadamente la gestión de los equipos de trabajo clínicos.
El hospital no es una entidad aislada y hermética en el sistema de salud de los países. Es un elemento, un eslabón en la cadena de atención que tiene como objetivo general responder a las necesidades de salud de la población.
A menudo el hospital muestra una tendencia a sumirse en sí mismo y a vivir en autarquía, ignorando a los otros servicios de salud y buscando reforzar sus posiciones en el sistema.
En este sentido, y desde un enfoque sanitario y macroeconómico, la gestión del hospital debe corresponder a un buen gobierno en el conjunto de la red de servicios de atención -de la cual es parte el hospital- a fin de dar respuesta de calidad a las necesidades de salud de la población. Gerenciar el hospital no es buscar, en sí mismo, un desarrollo tecnológico cada vez más importante o más costoso. Es lograr, al contrario, que el hospital sea competente para ocupar el lugar y desarrollar las actividades que le correspondan en el sistema.
Gerenciar el hospital como empresa social es desarrollarlo en una lógica subordinada a los objetivos públicos de salud, lo que implicará expandir algunas actividades, otras veces reducirlas, pero siempre en articulación con los otros servicios o instituciones de la red y del sistema de salud.
En el proceso de gestión tienen un papel determinante tanto la visión estratégica como la voluntad y las competencias para conducir el cambio, lo que permitirá alcanzar el objetivo de posicionamiento adecuado del hospital al servicio de las necesidades de salud.
La gestión del hospital tiene un doble componente: el desafío de la gestión es el mejoramiento de la eficiencia y de la calidad de las prestaciones de los hospitales, pero también contribuir a la definición, organización e implementación de una nueva política hospitalaria, al nivel de una región o de un país.
Autonomía y redes
En América Latina y en el Caribe, la descentralización deberá constituir uno de los componentes principales de la mayoría de las nuevas reformas del sector de la salud actualmente en implementación. Y en un sistema descentralizado, el hospital se puede beneficiar de una autonomía de acción mayor, con una lógica de cooperación en redes de servicio, de rendición de cuentas, participación y control social.
La autonomía de gestión, para ser eficiente y operacional, tiene que ser conducida por dirigentes responsables, competentes y preparados para manejar los instrumentos disponibles, que les permitirán alcanzar el objetivo de mejora de sus prestaciones en términos de eficiencia y calidad. Por ello se dice que el recurso humano es lo más importante en una empresa, cualquiera que sea.
La gestión está orientada entonces, desde el punto de vista micro, a los líderes de los equipos clínicos, a los dirigentes administrativos y a los responsables de los hospitales. Pero la gestión hospitalaria debe interesar también a las autoridades sanitarias de los Estados y de los gobiernos centrales.
El libro que origina este documento busca favorecer una reflexión (entre otros temas) sobre:
– La gestión estratégica de los establecimientos de salud, que mire simultáneamente hacia el hospital y hacia su entorno específico, al presente y al futuro, interpelando a los dirigentes de los hospitales y a los responsables sanitarios sobre los desafíos de una buena gestión de las instituciones hospitalarias.
– La redefinición del rol de los hospitales, de su posicionamiento en el quehacer y la función pública y en el sistema de salud.
– El enfoque estratégico para ayudar a tomar decisiones que generen la transformación y el cambio estructural que se requerirá en el futuro.
– Las particulares características de los hospitales para generar un cambio en su cultura, que permita una profunda revisión de la gestión hospitalaria a partir del análisis del cómo se ha venido haciendo y cuáles serán los paradigmas en el futuro, junto al mejoramiento de la calidad de los servicios, enfatizando la responsabilidad social y sanitaria de los hospitales y colocando como centro la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud, sus responsabilidades y derechos.
Lo único permanente es el cambio
El hospital de Latinoamérica y el Caribe está inmerso en un entorno en el que el cambio es lo único que permanece. Cambian el conocimiento y la tecnología aplicada, la disposición espacial en que son prestados los servicios, los vínculos entre diversos actores, las necesidades de salud y las expectativas de las personas. En esta realidad cambiante se ha considerado necesario ofrecer este libro como un aporte a todos quienes viven la gestión hospitalaria como una vocación, un compromiso o una urgencia ineludible.
Para la cultura hospitalaria pública es difícil comprender a estas instituciones como empresas no lucrativas, pero las crecientes presiones derivadas de los cambios epidemiológicos, demográficos, sociales y económicos de nuestros países, así como los cambios tecnológicos, obligan al que el hospital sea repensado como empresa social, en el contexto de las reformas en el modelo de atención y en el sistema de prestación de servicios.
Los requerimientos a los hospitales son cada día más fuertes para que a partir de un aporte determinado de recursos colabore a mejores resultados sanitarios y mayores niveles de calidad en los servicios. Como ya he señalado, son demandas de eficiencia para quienes asignan los recursos, de efectividad para quienes evalúan los nuevos desafíos sanitarios y de calidad percibida por parte de los ciudadanos.
En suma, la tensión principal que nuestros países aplican al sector hospitalario es cómo éstos se adaptan a un nuevo paradigma en que ya el hospital no es el centro, sino la consecución por parte de la ciudadanía de derechos sociales en salud a los mayores niveles de equidad, eficiencia y calidad.
El hospital como empresa social es una organización compleja y costosa, que debe orientar sus procesos y productos peculiares, su financiamiento, recursos humanos e infraestructura tecnológica, con el objeto de producir una respuesta de calidad ante las necesidades de atención de salud de las personas, lo que constituye la esencia o la razón de ser del hospital.
Visión estratégica
Para que el hospital adquiera las competencias necesarias en la dirección de adaptarse a estos desafíos, debe asumir una visión estratégica. Desde sus actuales insuficiencias en los ámbitos de las personas que en él laboran, información, competencias gerenciales, procesos asistenciales, capacidad de establecer vínculos cooperativos en red, etcétera, debe desarrollar la capacidad de conducir exitosamente un proceso de cambio organizacional, fundamentalmente en el ámbito de su cultura, que le permita adaptarse a nuevos requerimientos.
En este proceso se requerirá comprender cabalmente todos los factores externos e internos que contribuyen a determinar la realidad hospitalaria. También será necesario escuchar a las personas de la organización y sus valores, los requerimientos de la sociedad y particularmente de los usuarios, para definir con exactitud el punto actual y el deseado, y transformar esa brecha en sueño colectivo que provoque tal tensión que impulse a la organización a aprender y, por tanto, a cambiar.
La planeación estratégica del cambio, y particularmente su implementación, requerirán poner especial atención a las características de liderazgo y a los requerimientos de recursos, articulación de actores y competencias de gestión.
Será necesario, asimismo, ver cómo aplicar técnicas de desarrollo organizacional, superar las resistencias y administrar los riesgos inherentes a los procesos de cambio, al tiempo que se genera un ambiente propicio a la participación, creatividad, transparencia y cumplimiento de metas; son evaluados los resultados, se generan adecuados incentivos y se retroalimenta el proceso.
Este libro, que difundirá la Organización Panamericana de la Salud, vendrá a contribuir al debate y a la acción. Sin duda, llega en un muy buen momento a enriquecer el proceso chileno.
* Ministro de Salud
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