Hace poco tiempo en la reunión anual de Isapres, Eduardo Aninat, presidente de esa entidad y ex ministro de Hacienda de Frei, revivió el tema de la portabilidad que había inquietado a las Isapres hace más de una década. En realidad, la constante alza de los precios de los planes de salud de las aseguradoras privadas ha provocado sistemáticas e importantes fugas de sus afiliados y pareciera que la defensa de la portabilidad tiene por objeto paliar este éxodo.
La portabilidad consiste en que el Estado subsidie a las Isapres mediante un «bono» que se le otorga a ciertas personas para que puedan pagar planes más caros que los que pueden acceder actualmente con el 7% correspondiente a sus cotizaciones.
Detrás de esta propuesta hay varias consideraciones y precisiones que deben ser expuestas:
Cuando a principios de la década de los ’80 se crea el actual sistema de seguros de salud, sus gestores propugnaban la idea de que Fonasa se ocuparía de los pobres (prácticamente los indigentes) y las Isapres de todos los demás. La idea fracasa porque, de una parte, los ingresos de los pobres, pese a haber aumentado notoriamente durante los gobiernos de la Concertación, no alcanzan para asegurar el financiamiento de la salud en un sistema privado con fines de lucro; en segundo lugar, porque los costos de la salud, por definición, son imprevisibles y nadie puede evitar la posibilidad de padecer de una enfermedad altamente costosa o catastrófica.
En consecuencia, el carácter solidario del aseguramiento en salud – característica de Fonasa- es lo más adecuado para cubrir eventos catastróficos imprevisibles. Y, en tercer lugar, el desmantelamiento sistemático de los establecimientos públicos de salud durante la dictadura, fue revertido posteriormente con mejoras en inversiones, equipos y salarios de los funcionarios. No es casualidad entonces que la satisfacción de los usuarios de Fonasa no dista casi nada de las opiniones que dan los usuarios de las Isapres. Ello refleja una reducción de las desigualdades entre la oferta pública y privada en salud.
El argumento de que las personas preferirían atenderse en el sector privado debe ser también precisado. En la imagen que se pretende inculcar en la población se hace creer que cualquier afiliado a una Isapre puede asistir graciosa y libremente a las mejores clínicas del país, en circunstancias que la mayoría de los actuales planes que ofrecen las Isapres tienen prestadores preferentes, incluyendo médicos y establecimientos. Usar otros prestadores resulta mucho más caro.
Por lo demás, entre los partidarios de la portabilidad hay un doble discurso. De una parte, se quiere que el Estado financie mejor salud y, de otra parte, se niega el rol del Estado en la consecución de este objetivo. Chile es uno de los países con menor carga fiscal de América Latina y la proporción del presupuesto público con respecto al producto interno -según Cepal- se ha reducido en 1,8% entre 1990 y 2005. La propia oposición ha reconocido que el Estado debe concentrarse en los más pobres. No obstante, con el criterio actual de transferencias, y por la vía de la portabilidad que ellos proponen se estaría quitando recursos de los pobres para entregarlos a los menos pobres.
Sin embargo, fue la misma derecha que hoy propicia la portabilidad, la que en la discusión de la Reforma, se opuso al Fondo Solidario general que proponía transferir recursos a favor de los adultos mayores y mujeres en edad fértil. Lo lógico -si de equidad se tratase- sería disponer de un fondo universal solidario, conformado con todas las cotizaciones de los trabajadores que permitiese transferir recursos desde los más ricos hacia los demás. Recordemos que el gasto anual de los beneficiarios de Isapres es 2,2 veces lo que gasta cada persona de Fonasa y sería cerca de 5 veces si no existiese el aporte fiscal para salud.
Por otra parte, no es cierto que los usuarios del sector público no puedan acceder a los prestadores privados. En efecto, en 2006 el 36% del total de las cotizaciones para salud que percibió Fonasa (es decir, descontando los subsidios por incapacidad laboral) fueron ocupadas en el financiamiento de la llamada Modalidad de Libre Elección (MLE), es decir, prestadores privados (profesionales e instituciones). Cabe notar que el 77% del total del gasto en la MLE es percibido por instituciones que, por cierto, tienen médicos y otros profesionales de la salud incorporados a las prestaciones que facturaron.
Más aún, el Fonasa aumentó la bonificación en convenios con establecimientos públicos y privados en el caso del parto lo que significó incluso que aumentasen los afiliados jóvenes al Fonasa. Asimismo, mal podría decirse que la calidad es inferior en esta modalidad que ofrece el sector público si los principales facturadores institucionales (Hospital Clínico de la U Católica, Hospital Clínico de la U. de Chile, Clínica Dávila, MegaSalud, Clínica Alemana de Temuco) son los mejores que puede ofrecer el sector privado. En realidad, el hecho de haber perfeccionado convenios con instituciones privadas ha permitido, más bien, reducir los costos globales de los usuarios del Fonasa.
En definitiva, los renovados llamados al subsidio a las Isapres expresados como portabilidad debieran más bien invitarnos a una reflexión que conduce a otro ámbito. Es absolutamente necesario seguir modernizando el sector público de salud; no sólo porque tiene cobertura nacional, no discrimina ni expulsa personas con mayor vulnerabilidad económica ni sanitaria, sino porque los sistemas individualistas como el esquema colombiano o el de EEUU. han demostrado fehacientemente mayor ineficiencia que cualquier otro sistema y tienden a excluir a sectores crecientes de la población (47 millones de estadounidenses -15,8% de la población- no tienen seguridad social en salud. Pero, al mismo tiempo, gastan cerca de 5.000 dólares promedio por habitante en salud; más de 10 veces el gasto en Chile).
Finalmente cabe señalar que en los foros y debates de los organismos internacionales especializados como la OPS, Banco Mundial o el FMI, las propuestas de financiamiento en salud, apuntan en dirección opuesta. La tendencia es considerar los aportes individuales como seguros complementarios y voluntarios mientras que, la seguridad social – por cierto, con eficiencia- cubre las necesidades fundamentales de la totalidad de la población.
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Rafael Urriola, economista
