En términos económicos, si la eficiencia significa producir las prestaciones de salud al menor costo posible, los hospitales públicos son lejos más eficientes que los privados. Cuando la deuda opera en el sector privado se llama «apalancamiento financiero», pero cuando opera en el sector…
Por Camilo Cid*
El análisis de la deuda hospitalaria, entendida como el déficit generado entre gastos e ingresos, puede tener diversos ámbitos de explicación. Los ingresos de los hospitales en nuestro país están compuestos fundamentalmente por transferencias dirigidas a dos programas presupuestarios: el programa de prestaciones institucionales o históricas, es decir, que aumentan sus recursos sólo por efecto inflacionario, y el programa de prestaciones valoradas que pueden cambiar de un año a otro dependiendo de los compromisos que se asuman con el Fonasa. Por su parte, los gastos se componen de las distintas partidas presupuestarias que permiten efectivamente brindar las atenciones de salud hacia la población. Entre estas, dos son las partidas más importantes: la partida destinada a los pagos a los trabajadores médicos y no médicos, y la destinada a bienes y servicios de consumo.
Las actividades de salud en los hospitales públicos son el resultado de la atención de las distintas necesidades de la población asociada a cada uno de ellos, las que varían dependiendo de las condiciones de cada población, especialmente las referidas a riesgo sanitario, condiciones de pobreza y situación sociodemográfica. La existencia de deuda responde a una insuficiencia de recursos o bien a un exceso de gasto. Cuando los gastos superan a los ingresos, debido a insuficiencia de recursos, tenemos que la deuda es el resultado de una demanda por atenciones de salud que no es completamente financiada por las transferencias. En el segundo caso, cuando hay un exceso de gasto, ello puede deberse a ineficiencias en el manejo de recursos o al efecto de factores externos a la producción sobre el costo de los insumos que no están bien reflejados en los presupuestos.
En todo caso, ante ambas situaciones los hospitales se esfuerzan en la implementación de medidas de control, que en algunos casos tienen efectos transitorios y en otros algo más permanentes, que pasan por reducir los costos relativos a personal flexible o bien por incrementar sus ingresos aumentando las transferencias asociadas a prestaciones valoradas. Sin embargo, ambos mecanismos afectan con poca eficacia el problema y se alejan de soluciones de largo plazo. Es más: la puja por obtener mayor presupuesto por la vía del programa de prestaciones valoradas a que se ven incentivados los hospitales, puede terminar en inequidades relevantes entre ellos y en deformaciones de los presupuestos al tener que priorizar sólo un grupo de actividad, las prestaciones valoradas, dentro de las cuales se encuentra la mayoría de las prestaciones hospitalarias del AUGE (o Garantías Explícitas de Salud, GES).
La cuestión de fondo pasa por identificar los factores que originan la deuda y estimar si éstos son generados por costos que deberían estar financiados por alguno de los tipos de transferencias, o si se deben a mal uso de los recursos. En el primer caso, la solución permanente pasa por ajustar cada tipo de ingreso a los gastos para los cuales están destinados y en el segundo, por buscar mejoras en la gerencia de los centros de salud.
Todo indica que las causas fundamentales de la deuda están en la falta de financiamiento. El sistema de salud público chileno y en particular los hospitales, funcionan con una gran restricción de recursos. Está demostrado que, a estructura de costos similares, los beneficiarios públicos de Fonasa presentarían en promedio costos esperados muchos más altos que los de beneficiarios privados o de isapres, lo que está dado por las diferencias en las condiciones sociales de ambas poblaciones que se reflejan en los estados de salud. Esto quiere decir que los hospitales públicos deberían gastar más que los privados por la naturaleza de sus pacientes. Obviamente esto no es así y los hospitales privados o clínicas funcionan con muchos más recursos para pacientes menos enfermos. En términos económicos, si la eficiencia significa producir las prestaciones de salud al menor costo posible, los hospitales públicos son lejos más eficientes que los privados. Cuando la deuda opera en el sector privado se llama “apalancamiento financiero”, pero cuando opera en el sector público se llama “mala gestión”. Hay que reconocer que en esto hay un trato informativo objetivamente desigual.
La situación actual en el sector público de salud (octubre de 2008) es la existencia de una deuda de $66 mil millones, la que es alta y equivale aproximadamente al 5 a 6% de los recursos destinados a los hospitales. De acuerdo a las FECU de clínicas privadas, que por cierto no tienen déficit sino que amplios márgenes de ganancia, la Clínica Las Condes mantenía un deuda de corto plazo (cuentas por pagar marzo – diciembre de 2007), equivalente al 8,5% de sus ingresos, esto es, una deuda de $6.300 millones lo que equivale a $6.800 millones en pesos de octubre de 2008. La Clínica Dávila, en el último informe público en internet de su FECU, mantenía un indicador de 17,5% de cuentas por pagar sobre sus ingresos y 14,6% en el caso de la Clínica Santa María (período marzo-diciembre de 2005 en ambos casos). Se ha hablado de que el Hospital San José es el más endeudado del país.
En realidad su deuda ente enero y octubre de este año es de $6.900 millones y representa aproximadamente un 25% de sus ingresos anuales. La cifra es la máxima dispersión respecto de 6% aproximado de promedio de todos los hospitales, bastante más bajo que estas tres importantes clínicas de Santiago. Es decir, la deuda de estas clínicas privadas sería mayor al déficit promedio de los hospitales públicos. Ciertamente los hospitales endeudados tienen problemas que las clínicas no tienen, como el corte de sus líneas de provisión por parte de sus proveedores lo que los pone al borde de la crisis de funcionamiento, por lo que no pueden correr el riesgo y hemos dicho, debe ser financiados. El problema es importante, pero vale la pena poner las cosas en su justa dimensión en términos financieros.
Además está el hecho, no menos importante, que el presupuesto de gasto público se indexa a un indicador menor al IPC general y al componente de salud del IPC general. Este inflactor es el que usan el Ministerio de Hacienda y el Ministerio de Salud cada año en cada negociación presupuestaria. Por ejemplo, para 2008 el inflactor fue de 4,2% y el IPC de 8,5%, aquí hubo una pérdida de 4,3% en sólo un año. En los últimos 5 años el presupuesto de salud puede haber perdido cerca del 10% de su poder adquisitivo sólo por esta causa. Cabe recordar, que el aumento de presupuesto para salud que se estaría aprobando para 2009 es cercano al 6%. Por otra parte, y no contamos con cifras al respecto, en lo últimos años ha aumentado la compra a privados de parte de los hospitales, lo que ocurre a precios mayores que los costos públicos lo que presiona también al déficit.
El financiamiento público corresponde a un 1,5% del PIB por aporte fiscal y otro 1,3% del PIB a cotizaciones y co-pagos; en total 2,8% del PIB destinado a salud pública para cubrir al 70% de la población, con un gasto per cápita de $204 mil anuales; mientras que en el sector privado es de $577 mil, es decir 2,8 veces superior y gasta un 2% del PIB para financiar al 17% de la población. En otros países el gasto en salud pública es bastante mayor. En países comparables con Chile como por ejemplo Uruguay, sólo en gasto público en salud se invierte un 4,6% PIB, un 4,5% del PIB en Argentina y un 3,7% del PIB en Colombia. En países desarrollados, por ejemplo, tenemos un 8,7% del PIB en Alemania, un 6,9% del PIB en el Reino Unido, un 8% del PIB en Suecia y un 5,5% del PIB en España, todas estas cifras consideran sólo el gasto público y no el privado. Por otra parte, Chile gasta el 12,7% del gasto público total en salud y comparando, Argentina gasta el 14,7%, Colombia el 20,5% y Alemania el 17,6%. En definitiva, en Chile nos enfrentamos a dos mundos en el financiamiento de la salud: uno de 2,6% PIB al nivel de países más atrasados del mundo y otra realidad en que la inversión en salud puede ser similar a países desarrollados como Alemania para el 17% de la población.
En suma, a todas luces falta plata en el sector público de salud y en los hospitales, en relación al sector privado de nuestro propio país y en relación a lo que hace el sector público en otros países. Chile financia la salud y los hospitales con impuestos generales de la Nación, con cotizaciones de los trabajadores y con gasto de bolsillo (pagos y co-pagos por atenciones médicas y gasto en medicamentos). Entonces, una de dos, o se aumenta los recursos fiscales a salud o se solidarizan las cotizaciones mediante un fondo solidario. Los pro y contra técnicos de estas medidas alternativas son conocidos en economía de la salud, así como los efectos que puedan tener en el mismo sector salud. Las medidas tendrán mayor efecto en el mercado del trabajo cuando se basan en las cotizaciones de los trabajadores. Ello deben ser comparado con los efectos en la equidad si se escogen los impuestos generales, los que, en el caso chileno, están basados en la regresividad de un sistema tributario dependiente del IVA y que, por lo tanto, castiga más a lo más pobres. Hace rato que es hora de poner la discusión del déficit hospitalario en este asunto de fondo.
*Camilo Cid es economista, MA, PhD (c). Presidente de la Asociación de Economía de la Salud de Chile, AES- Chile, fundada formalmente en Julio de 2008.
