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Salud, crisis y regulación pública

por 22 abril 2009

Algunos han propuesto soluciones que favorecen incluso a socios de los coludidos, como la confusa idea de vender medicamentos en supermercados. En cambio, pareciera más lógico buscar una mayor intervención del aparato público en la distribución de medicamentos toda vez que los márgenes de ganancia..

Por Rafael Urriola*

Hay evidencias de que la crisis financiera internacional actual es de las mayores después de la crisis de los años 30. Los organismos especializados tienden a bajar cada vez más las proyecciones de crecimiento económico, lo que afecta hasta ahora tanto a los países desarrollados como a los nuestros. Chile difícilmente logrará alcanzar el año 2009 el  0,5% de crecimiento que pronostican los especialistas.

El país tiene ventajas y desventajas para enfrentar la crisis. Su principal ventaja es haber desarrollado desde 2001 una política fiscal de balance estructural con una meta de superávit de 1% del PIB que le ha permitido detentar ahorros de alrededor de 20% del PIB. Con ello se podrá evitar los elementos procíclicos de la coyuntura. Pero, en cambio, coincide con ello la implantación de la reforma de salud desde 2004 con garantías explícitas que deben pasar a 80 problemas de salud en 2010.

El presupuesto 2009 de la Nación aumentó en 5,7% en términos reales y el de salud en 11.8%. Estos recursos suplementarios obedecen a las exigencias de la Reforma y a salir al paso de las críticas que apuntaron a un supuestamente generalizado incumplimiento de las garantías. Ante esto, las inversiones planificadas en el sector salud para 2007-2010, en línea con las recomendaciones de expertos ante la crisis actual, se centrarán en infraestructura, superando en tres veces al promedio histórico reciente.

Aún así, ha sido necesario racionalizar el gasto para evitar asimetrías entre patologías -especialmente cirugías- con y sin garantías explícitas que perjudiquen a estas últimas. Los anuncios de la Presidenta luego de cumplidos los objetivos del plan de 90 días encomendado al Ministro Álvaro Erazo, en cuanto a reducir las listas de espera en 20% apuntan justamente a que ninguna cirugía podrá esperar más de un año y ninguna consulta con especialistas más de 120 días.

El desafío anterior, por cierto, requiere recursos que deben ser evaluados con precisión porque, sea con inversiones y nuevas contrataciones o mediante compras al sector privado, hay consenso que tal meta no podrá ser cumplida sólo con modificaciones en la gestión.

Además, el impacto de la crisis reducirá los aportes de cotizaciones, trasladará población -prioritariamente de bajos ingresos o cesantes- desde los seguros privados al sistema público y podría haber aumento de los gastos sectoriales.

En este contexto, cabe agregar el "affaire" de colusión de las tres cadenas de farmacias que detentan 92% del mercado privado. El precio de los medicamentos estaría aumentando a un promedio cercano al  6,5% anual mientras que el índice general de precios lo hacía en sólo 2,7%. Esto muestra la importancia de  la falta de competencia y de ausencia de regulación.  Los márgenes de comercialización en los fármacos son muy amplios (1 a 10 señalan estudios de Sernac) y de acuerdo a estimaciones de la encuesta de hogares del Ministerio de Salud cerca del 20% de los gastos de salud se hacen en medicamentos y, además, la mayor parte se hace como "gasto de bolsillo", es decir, lo que se desembolsa al momento de recibir un bien o servicio de salud.

El debate que surge en la actualidad es, sin duda, crucial para definir el sistema de salud que queremos en Chile. Se coincide que hay, al menos,  tres elementos fundamentales a tomar en cuenta para evaluar este sistema, a saber: equidad, satisfacción usuaria y eficiencia. En primer lugar, la propuesta debe asegurar universalidad en el acceso y que los que no tienen suficientes recursos no queden desprotegidos en la medida que aumentan sus demandas (el esquema de las Isapres no asegura equidad porque son planes diferenciados); asimismo, las encuestas independientes dan enormes ventajas a Fonasa por sobre las Isapres en cuanto a sentimiento de protección social. 

El gran problema que debe enfrentar el sistema público parece ser la eficiencia. ¿Con qué indicadores la medimos? ¿Es siempre más eficiente el sistema privado que el público? A juzgar por los resultados en el sistema de salud más privado del mundo, no lo parece. Estados Unidos gasta cerca de 6.000 dólares anuales por persona y la esperanza de vida es igual que la de Chile que gasta no más de 700 dólares. En EE.UU. cerca del  15% de las personas no tiene cobertura de seguridad social; esta es la razón por la que los indicadores sanitarios no mejoran puesto que una fracción significativa de la población excluida deteriora sus estados de salud.

Los recursos adicionales del presupuesto de Chile, en consecuencia, pueden destinarse a comprar servicios a los establecimientos privados o a aumentar la oferta pública. Esto es lo que debe pasar la prueba de la eficiencia (¿quien logra menores costos por igual servicio?) y que es crucial en un sector en que los recursos son muy escasos en relación a las necesidades. Incluso, en estudios internacionales no hay pruebas convincentes. En Chile, en que las tasas de las ganancias privadas son muy superiores a las de países desarrollados, es difícil que los privados logren mayor eficiencia.

No cabe duda que numerosas demandas y reclamos con respecto a negligencias, errores,  falta de infraestructura o saturación en el sector público, estimulan la percepción de que éste no es eficiente. No obstante, no hay comparaciones globales que permitan en el país establecer conclusiones unívocas. En realidad, para resolver problemas similares los costos pueden diferir enormemente y los resultados no ser tan disímiles entre sector público y privado.

En definitiva, hay que ponderar con criterios relevantes el  destino de la inversión. Chile ya pasó por el bochorno de las privatizaciones fundamentadas en un paradigma ideológico que no ha pasado la prueba de la eficiencia. Si el criterio neoliberal de mercado no fue capaz de asegurar eficiencia en su punto más sensible, el sistema financiero, ¿por qué podríamos suponer eficiencia en otros sectores? Más aún si la concentración que alcanza a los proveedores se está intensificando. Cabe preguntar si la población cree efectivamente que la regulación evitará los abusos que se han visto en las últimas semanas. 

El "affaire" colusión de las farmacias ha causado indignación en la población. Algunos han propuesto soluciones que favorecen incluso a socios de los coludidos, como la confusa idea de vender medicamentos en supermercados. En cambio, pareciera más lógico buscar una mayor intervención del aparato público en la distribución de medicamentos toda vez que los márgenes de ganancia sobre el costo superan frecuentemente el 100%. Asegurar públicamente abastecimiento y precios conocidos en un listado básico (medicamentos genéricos y esenciales) de alrededor de 200 productos sería un enorme aporte a la reducción de los costos de la salud que impactan directamente en el bolsillo de la gente.

*Rafael Urriola es economista.

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