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Tablas de Riesgo y futuro del sistema de salud privado

por 31 mayo 2010

Las Isapres han sido las principales sostenedoras del sistema prestador privado y, en consecuencia, responsables de su crecimiento y desarrollo en las décadas pasadas. Pero su crecimiento exiguo de los últimos años ha potenciado -en un verdadero círculo vicioso-, la opción de FONASA (más seguros complementarios) para sostener el desarrollo futuro de los señalados prestadores. Esto no ha sido mala suerte, ni competencia desleal. En el 2008, según informa la Asociación de Clínicas, el 44% del total de las prestaciones realizadas por sus miembros fueron otorgadas a beneficiarios de FONASA.

¿Cómo podría salir del atolladero una industria que, salvo en el caso de las licencias médicas, no ha desarrollado una verdadera práctica de control del uso de servicios (gestión de demanda), a consecuencia de la válvula de escape del incremento aparentemente ilimitado de las primas, mismo que se agrega hoy a las causas del deterioro de su imagen pública? En efecto, la Industria ha estado cómoda en su marco jurídico, se ha hecho adicta al “descreme” y nunca ha sido activa en la generación de soluciones abiertamente competitivas con la opción que representa FONASA para la clase media.

Los anuncios de nuevos ajustes al sistema Isapres hechos por el gobierno el 21 de mayo sólo son materializables si el asunto de las Tablas de Riesgo le da tiempo para ello, lo que no parece probable. Sin embargo, estos anuncios tienen dos dimensiones dignas de considerar: primero, eso es lo que se haría si las Tablas de Riesgo sobreviven (un nuevo ajuste al sistema) y segundo, expresa la visión crítica que se tiene del sistema Isapre incluso en la derecha, en cuanto a la falta de solidaridad interna por riesgos. Esto representa un avance en cuanto a precisar el foco de interés del gobierno en salud.

Si la abolición de las Tablas de Riesgo es inevitable, una rápida acción en la dirección de tarifa plana y ajuste de riesgo ex-post debiera desencadenarse, probablemente apalancada en la gestión de la propia Superintendencia de Salud y, tras de ella, del gobierno, acción a la que habría de converger, otra vez, el parlamento. Al respecto, la Asociación de Isapres tiene bastante claridad técnica, pero es necesario vencer todavía resistencias en los sectores más conservadores del negocio que no han estado disponibles para emprender una transformación de esta naturaleza en los últimos años, a pesar de que su discusión se arrastra por más de una década. Sin embargo, si la solución de tarifa plana excluye a FONASA, su puesta en práctica será compleja.

La solución de una tarifa plana que se vislumbra en el horizonte es razonable para un sistema que, por definición, seguiría siendo no solidario en los ingresos.

Hoy interesaría, en primer lugar, preservar el stock de beneficiarios constituido por la cartera actual del sistema, que representan un piso cuali/cuantitativo de demanda para el sistema prestador privado. En consecuencia, en esto debería existir amplio acuerdo y mucha inteligencia gubernamental, pues un traspaso de parte de esta cartera hacia el Fondo Nacional de Salud provocaría prolongados desajustes presupuestarios en el sistema y una agitación política que un gobierno de 4 años no se puede permitir.

Con tarifa plana y sin FONASA incorporado a la solución, existirá un grupo de población al que se le encarecerá su plan, mientras que a otro se le abaratará. Pero ante una fuga esperada de afiliados “por abajo” –que debería netearse con la fuga de afiliados “por arriba” que dejará de ocurrir-, tomará algún tiempo estabilizar la prima nivelada, dada una población que “envejecería” a una tasa superior que la que resulta del solo crecimiento vegetativo de la población. Cabe considerar, además, que el 7% de cotización en FONASA podría ser más alto que la prima nivelada (personas cuyo plan en la actualidad en el sistema de Isapres cueste menos que el 7% de sus remuneraciones con tope imponible) y habrá quienes preferirán no marcharse, en especial si deben agregar un seguro complementario para días cama y derechos de pabellón para tener una cobertura comparable con la que dejan, lo que prolongará la agonía del sistema. Es decir, el éxodo no será masivo ni instantáneo.

He sido partidario de un régimen con varios aseguradores compitiendo en la provisión de una cobertura universal, por el temor que me produce la idea de un asegurador único, estatal y en permanente riesgo de captura –el cargo de Director de FONASA no se concursa en la actualidad-, aún cuando reconozco una potencial prevención de aquello en la acción garantista de la Superintendencia de Salud, respaldada en el discurso Presidencial del 21 de Mayo. No me canso de argumentar, sin embargo, que las Isapres en su configuración actual son “pájaros raros” dentro del sistema de seguridad social y que no es sino en ese último argumento –el de la seguridad social- que las personas pueden ser legítimamente obligadas por el Estado a ocupar una porción de su renta para salud. Como todas las cosas, esta visión puede corresponder a una demasiado europea o “welfarista”, muy diferente a la que se tiene y se ha explicitado en USA gracias a la reforma OBAMA. Eso es cierto. Pero ¿cuál es la visión de mundo que subyace en la sociedad chilena, ciertamente aspiracional y “donfrancisquista”, pero a su vez traumáticamente arraigada a sus instituciones pre gobierno militar? A pesar de todo, el público no considera razonables ni el alza anual de tarifas ni la Tabla de Riesgos. Ni siquiera entiende bien, todavía, las razones para tan riguroso control de las licencias médicas.

Entonces, la solución de una tarifa plana que se vislumbra en el horizonte es razonable para un sistema que, por definición, seguiría siendo no solidario en los ingresos: todos pagarán lo mismo independientemente de éstos, pero también lo harán independientemente de los riesgos de enfermar. Y esa tarifa plana, total o parcialmente, sería deducible al momento de calcular el pago de impuestos. Sin embargo, su implementación sólo en las Isapres –no en FONASA- es materia socialmente delicada.

Pero esta visión no es compartida por todos. La hipotética libre elección, sobre la que, al decir de Libertad y Desarrollo, se fundaría el sistema Isapres y se sustentaría la idea de apropiación individual sobre las cotizaciones obligatorias –en una visión económica muy ortodoxa-, es precisamente la que se pierde con el transcurrir del tiempo, al punto de generar el fenómeno que se ha venido a denominar la “cautividad”, donde ya no es posible ejercer tal libertad de elección dentro del sistema Isapres. En ese momento la única opción sigue siendo FONASA.

Pasado el chaparrón y en segundo pero inmediato lugar –y casi indisolublemente ligado a lo primero-, las Isapres deberían lanzarse a competir con FONASA a como dé lugar, lo que implica una doble transformación, agregándose ahora el interés y las competencias apropiadas para crecer y seguir siendo el principal cliente de los prestadores privados.

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