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La vuelta del perro, o cómo reducir la deuda hospitalaria

por 19 julio 2010

Me parece justo aplaudir la medida anunciada por el Ministro Mañalich de entregar el presupuesto mes a mes a los Hospitales, pero claramente es una gota en el desierto de problemas.

Reducir la deuda hospitalaria “como sea”... fue la cita del Ministro de salud en un matutino el pasado  26 de Junio  haciendo referencia a las medidas draconianas que se avecinan para de una vez por todas terminar con esta lacra. Esto me permitió reflexionar acerca del hecho que nuestras autoridades no han aprendido nada. Que duda cabe que el archi-conocido problema de la deuda hospitalaria ha sido de los pocos sobrevivientes de los gobiernos de los últimos 40 años, y que no ha existido ni un atisbo de solución en los cuatro gobiernos de la Concertación. En mi práctica médica he visto ya cerca de 10 ministros de salud con la firme misión (probablemente instruida por Hacienda)  de reducir a toda costa la mentada deuda.

Este planteamiento explica buena parte de los problemas hospitalarios. La visión gubernamental asume la reducción de la deuda como un fin, en circunstancias que es solo la consecuencia de varios factores. Este planteamiento errado tiene inmediatas y nefastas consecuencias, por cierto no muy novedosas. Cada nuevo ministro inicia su gestión reduciendo drásticamente las horas extraordinarias en el personal hospitalario, luego anuncia que va a fortalecer o repensar el rol de  la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) para poder realizar compras centralizadas e incluir los denominados “genéricos” como pilar en la estrategia de ahorro.

Me parece justo aplaudir la medida anunciada por el Ministro Mañalich de entregar el presupuesto mes a mes a los Hospitales, pero claramente es una gota en el desierto de problemas.

A esto también le sigue la instrucción de evitar las compras de insumos hospitalarios de alto costo “no indispensables”. Luego viene una inyección de plata para pagar a los proveedores (los de siempre) que generalmente no es más que un préstamo que se comienza a descontar en diez cuotas de las remesas mensuales hospitalarias.  Finalmente se declara a los cuatro vientos que desde ahora si que a nuestros proveedores, que han sabido esperar con paciencia oriental, se les va a cancelar a treinta o sesenta días. ¿Les suena conocido? No me extrañaría en lo absoluto que esta vez se agregue la inscripción en el registro de patentes la invención de la pólvora y el hilo negro para luego donar estos derechos y sus eventuales ganancias también a amortizar la deuda.

La invitación es a ver el problema de una manera diferente. Analicemos las posibles causas del problema. Lejos la primera y más importante es el mal diseño estructural del modelo de financiamiento hospitalario el cual se construye con presupuestos históricos que no obedecen a la realidad de los establecimientos y de la medicina actual. El Ministro Mañalich quien fuera recientemente director de la Clínica las Condes, debe saber que su negocio se financiaba  en primer lugar porque todas y cada una de sus prestaciones eran cobradas y pagadas ya sea por los seguros de salud o por sus clientes y que toda medida tecnológica que buscara hacer más eficiente y seguro el sistema era cargada a los mismos entes pagadores solamente elevando los precios. También debe saber que el aumento de precios de los insumos en salud superan ampliamente el IPC y que año a año se incluyen nuevas tecnologías, también más caras y que son “exigibles” por la mayoría de nuestros pacientes-clientes. Este fenómeno social se replica en casi todos los estratos incluyendo por cierto al grupo asegurado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Además hay que agregar el factor médico legal. Hoy la medicina pública y privada es más segura que la década pasada lo que se explica en parte por el aumento de los juicios y demandas millonarias en salud. O dicho de otra forma, la mayoría de los médicos no estamos dispuestos a utilizar insumos o equipamientos poco seguros que signifiquen un resultado no deseado, lo que probablemente terminará en el Consejo de Defensa del Estado.

Ante esta realidad ¿cómo se explica entonces que la estructura del presupuesto de un hospital público se construya hoy en día con solo cerca del 60%  de sus prestaciones canceladas a su valor real? (prestaciones valoradas),  lo que tiene además un tope o techo, es decir que si la meta de un determinado hospital  por  ejemplo son 100 vesículas operadas al año, desde la 101 no se pagan. El 40% restante del presupuesto solo se calcula con un “histórico” de transferencias  (prestaciones institucionales) lo que genera una brecha o déficit de entre 10 al 20% dependiendo del tipo de Hospital. Para tener una idea de lo que hablo, consideren un hospital tipo 1 de alta complejidad con un presupuesto real de aprox. 40.000 millones anuales, su déficit será entre 4  y 8 mil millones al final del periodo, lo que constituye por aritmética simple, la deuda de ese establecimiento.

Otro factor no considerado es el político. Hasta antes de entrar en ejercicio la ley de Hospitales Autogestionados (Febrero 2010) todos los fondos eran remitidos a los Servicios de Salud los que a su vez redistribuían estos de manera discrecional y poco transparente, por decir lo menos, a los diferentes hospitales de la red.  En este sentido me parece justo aplaudir la medida anunciada por el Ministro Mañalich de entregar el presupuesto mes a mes a los Hospitales, pero claramente es una gota en el desierto de problemas.

¿Qué propongo? En primer lugar me parece prioritario y básico  terminar con la histórica ceguera  del Ministerio de Hacienda hacia Salud, lo que se ha traducido en simplemente no considerar las demandas del Ministerio de Salud y del FONASA ya sea por no estar justificadas lo suficiente técnicamente, o simplemente por no modificar la hoja de ruta macroeconómica. Por otro lado, Salud debe contar con técnicos capaces y equivalentes a los de Hacienda para justificar sus presupuestos reales.

Lo segundo es entrar de lleno a costear un sinnúmero de prestaciones que hoy no sabemos cuanto cuestan para así poder elaborar presupuestos que reflejen la realidad hospitalaria y  el dinamismo de la medicina actual. Permítanme en este punto una reflexión: De acuerdo a lo anterior se entiende que cualquier intento hospitalario de reducir las listas de espera (otro temazo) incidirá directamente en la deuda hospitalaria. Dicho en simple: Cuando a ti no te pagan lo que haces, mientras más haces, más te endeudas.

Lo tercero es realizar un estudio serio de las dotaciones de personal que como todo en salud ¡también son históricas! y no dan cuenta del aumento en la cantidad y calidad de las prestaciones realizadas hoy en dia.

Es cierto que además existen serios problemas de gestión y bolsones de ineficiencia que obviamente hay que abordar con fuerza, pero si queremos nuevamente tapar el sol con un dedo y declarar que el problema de salud es su deuda y no solo la consecuencia de un problema atávico, no vamos a avanzar ni un centímetro con respecto a nuestros predecesores y seguiremos persiguiéndonos la cola, tal como lo hace mi perro en este momento, dando vueltas alrededor del mismo tema año tras año.

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