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El fallo del Tribunal Constitucional sobre Isapres

por 20 julio 2010

Un seguro obligatorio, de cobertura universal, con una provisión de servicios con alto grado de gasto público, debe ser el estándar tal como es conocido en la mayoría de los países de la OECD y de la Unión Europea.

Frente al inminente fallo del Tribunal Constitucional que puede declarar inconstitucional el uso de las tablas de factores de riesgos por edad y sexo para tarificar las primas de isapres, se han hecho pronósticos catastrofistas y se ha calificado tal alternativa como irracional. Sostengo que de darse tal decisión, estará en línea con las tendencias en economía de la salud a nivel internacional, y por lo tanto, será un paso en un camino por recorrer de una reforma necesaria a la seguridad social de la salud chilena.

El aseguramiento de la salud posibilita que los individuos repartan el riesgo derivado de los gastos en salud que puedan necesitar y que tengan acceso a provisión de los servicios médicos. La necesidad de repartir el riesgo individual es una consecuencia directa de la incertidumbre que caracteriza al sector salud, donde la necesidad de servicios y su demanda son, generalmente, inciertas, pero donde, en cambio, a nivel agregado sí se puede conocer la cantidad de servicios que tendrán que ser provistos para una población. De esta forma, el aporte clave del seguro de salud, es que es capaz de absorber los riesgos individuales de todos los asegurados y convertirlos en un único riesgo poblacional, lo cual es más eficiente y equitativo.

Un seguro obligatorio, de cobertura universal, con una provisión de servicios con alto grado de gasto público, debe ser el estándar tal como es conocido en la mayoría de los países de la OECD y de la Unión Europea.

En el caso de las Isapres, estas obtienen beneficios al responsabilizarse de las pérdidas ocurridas, aseguradas por los individuos, mediante la fijación de una prima. Para que este proceso funcione sin abusos, es de vital importancia que la información de que dispone tanto la oferta como la demanda sea equivalente. Pero esta información es asimétrica y favorece al seguro, lo que constituye la fuente principal de las fallas del sistema y el fundamento de la necesidad de regulación.

El uso asimétrico de la información por parte de las isapres provoca el problema de la selección de riesgos que consiste en evitar el riesgo y seleccionar a aquellos pacientes que le proporcionen beneficios a la isapre y evitar a otros pacientes que pudieran proporcionarle pérdidas. Si el individuo sufre una condición crónica, el seguro anticipa con exactitud el gasto en salud asociado al cuidado del enfermo, y la fijación de la prima va a corresponder al riesgo individual, con lo que será significativamente más grande que si el riesgo absorbido fuera el poblacional. De esta forma, la isapre, se enfrenta a riesgos poblacionales, pero fuerza a los individuos a pagar primas ajustadas a sus riesgos individuales. El resultado es que se produce en el sistema privado una competencia por quién selecciona mejor, lo que provoca que existan grupos discriminados (viejos, niños, mujeres en edad fértil, enfermos crónicos, etc.) y personas que ante una necesidad de salud acaban siendo cautivos de la isapre, que mientras más compleja su situación de salud, mayor es la dificultad para satisfacer sus necesidades. A la larga, son expulsados del sistema isapre y van a Fonasa donde nunca antes han contribuido y en el momento de enfrentar sus mayores gastos en salud. En suma, ineficiencia e inequidad.

Así, la cuestión de las tablas de factores y su uso para subir los precios, es sólo la consecuencia y no la causa del problema. Los diferenciales y alzas excesivas de precios de las primas surgen de la tarificación en función del riesgo, si se elimina la selección de riesgos el problema desaparecerá. Los problemas deben ser solucionados mediante una regulación que reponga el concepto de seguridad social de salud, en que el objetivo prioritario de la política pública en salud sea preservar el principio de acceso a la salud a todos las personas en función de la necesidad, sin importar su disponibilidad a pagar, tal como lo plantea la Organización Mundial de la Salud. Como consecuencia, un seguro obligatorio, de cobertura universal, con una provisión de servicios con alto grado de gasto público, debe ser el estándar tal como es conocido en la mayoría de los países de la OECD y de la Unión Europea.

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