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La izquierda y la derecha unidas, jamás serán vencidas

por 30 diciembre 2010

Para el bien de todos, ¿no habrá llegado el momento de poner en marcha en el sector, en forma gradual y razonable, algunas transformaciones de fondo?

Si hay algo especialmente valioso en la propuesta de reforma de la salud que ha hecho al gobierno el denominado “grupo de expertos”, es haber puesto en la mesa, explícitamente, dos temas de la mayor importancia social por su significado y trascendencia. Es bueno que el debate se centre precisamente en aspectos que nos separan y cuya influencia no hemos podido soslayar.

Estos temas, que son aquellos frente a los cuales se concentra la mayor proporción de reacciones, dicen relación con las ideas de solidaridad (en particular, aquella radicada en el uso de las cotizaciones para su logro) y de portabilidad de subsidios públicos hacia entidades aseguradoras privadas.

Las reacciones frente a las propuestas han provenido principalmente de dos orígenes:

i) Las Isapres, que ven en la propuesta de solidaridad por ingresos y riesgos con fondo de compensación, la clausura del tipo de negocio al que estaban habituadas –la tarificación por riesgos-. Y que, por otra parte, no comparten la idea de solidarizar las cotizaciones, pues las consideran de apropiación individual y no colectiva. Estos puntos están reflejados en la posición de minoría de la propia Comisión y también en la columna de Hernán Büchi del día 21 de Noviembre y más tarde en la de don Francisco Pérez Mackenna, el Domingo 19 de Diciembre, ambas en La Tercera. A diferencia de lo expresado por el Tribunal Constitucional, para ellos la solidaridad representa sentimientos sociales superados y resueltos por la modernidad del mercado. Solidaridad con cotizaciones sería un impuesto, una expropiación. La salud, piensan ellos finalmente –y no estoy en condiciones de negarlo- es en lo principal un importante negocio para la economía.

Y, ii) quienes temen que la portabilidad de subsidios impacte sobre la red asistencial pública, dado que restaría a la misma una parte de su población cautiva y ampliaría la proporción privada del sistema mixto. Estos actores, por otra parte, interpretan (algunos sinceramente y otros estratégicamente) que las recomendaciones que se hacen para cambiar el marco institucional de los prestadores públicos representan también un velado intento de privatización. A esta posición adhieren el corporativismo de la propia red pública en defensa de sus intereses y, en un meta-nivel, quienes ven en el afán de lucro un elemento que pervierte el quehacer del sector de la salud, razón por la cual la iniciativa privada sólo sería tolerable si dicho afán no existiese. Por último, siendo el costo creciente de la salud un problema, la privatización es temida también por quienes consideran que las soluciones de mercado son soluciones siempre más caras que las soluciones estatales. Agrava toda esta visión la experiencia conocida de portabilidad de subsidios en el sector educación.

Las malas noticias en el sector de la salud son, entonces:

i) la solidaridad con cotizaciones, para los partidarios del estado subsidiario y del mercado como principal asignador de recursos y

ii) la portabilidad de subsidios estatales, para quienes temen a la privatización y son partidarios de la protección del sistema público en sus actuales condiciones.

Más allá de los intereses que se despliegan en ambas posiciones, es posible apreciar también una “cuestión de identidad”, entendiendo por ello la suma de legítimas convicciones (ideologías) y razones estratégicas de posicionamiento en la arena política. Cabe reconocer que las visiones de mundo reflejadas en las reacciones expuestas representan los extremos de una discusión polarizada que se arrastra por años en el sector de la salud en Chile, limitando la creación de valor. Lo que alguna vez denominamos “la dicotomía estado-mercado”. A partir de estas “cuestiones de principios”, la experiencia global y variada del sector salud nunca ha podido ser recogida para volver a crear, limitándose los colores de la paleta al blanco y al negro. De hecho, dos subsistemas “estanco” componen el sistema. Dos modelos de sociedad subyacen en el corazón más profundo de los partidos políticos y han sustentado por dos décadas la segmentación del sistema de salud chileno y el inmovilismo sectorial.

Para el bien de todos, ¿no habrá llegado el momento de poner en marcha en el sector, en forma gradual y razonable, algunas transformaciones de fondo?

Por eso, las cosas han seguido estando como están. ¡Cuidado! que el sector de la salud se privatiza igual, lenta pero crecientemente vía migración de beneficiarios del sector público a atenderse en las clínicas –gracias, entre otras cosas, a los seguros complementarios no regulados- y persiste la falta de solidaridad del sistema de protección, expresada en la crisis de la tarificación por riesgo. Esta crisis empezó a dar definitivas muestras de tal con el fenómeno de la cautividad de los viejos y la intolerancia social a los incrementos de precios que se agudizó con el dictamen y posteriores fallos del Tribunal Constitucional, abriéndose una ventana para el cambio. Hay quienes creen que la Comisión de Expertos no habría sido convocada de no mediar el fallo.

En el primero de los polos, en la edición del Domingo 19 de La Tercera se ocupan varias decenas de caracteres para publicar la opinión de don Francisco Pérez Mackenna, gerente general de Quiñenco.

En materia de gustos y creencias nada hay discutible. Cada cual tiene derecho a preferir y a creer en lo que mejor le plazca. La solidaridad, por ejemplo, parece no ser del agrado de don Francisco, pero éstas no son más que sus preferencias. Los problemas empiezan cuando juzga las propuestas de la comisión de expertos desde la limitada visión de mundo de los negocios, su propio mundo, para poner simplemente en manos del mercado la solución de un problema social complejo, solución que conceptualiza y describe con imaginación. Por fortuna para los chilenos y en particular para los más pobres, don Francisco es gerente general de Quiñenco y no está a cargo del diseño de las políticas públicas. De lo contrario, nuestro sueño de la salud se vería reducido a un modelo como el norteamericano, con el mercado al centro cuando los ingresos de las personas lo permitiesen y los riesgos de enfermar no fueran muy altos, con medicaid para los pobres y medicare para los viejos y con 40 millones de ciudadanos sin protección de ninguna especie contra la enfermedad.

Antes, en el mismo diario, Büchi olvidaba que la cotización para salud –establecida como porcentaje de la renta de las personas- suele obedecer en el mundo a una compulsión estatal, pues en el libre albedrío sólo los más riesgosos, conscientes de sus riesgos, pre-pagarían: es decir, se nos vendría encima la tormenta perfecta del riesgo moral. Por eso, la solidaridad de los riesgos es una cuestión esencial a las cotizaciones. Ya quisiera don Hernán que el mercado pudiera resolver el problema de los viejos pero, el mismo reconoce que en la actualidad ya no es así. Hoy los viejos, que se concentran principalmente en el sistema público, en las Isapres han perdido toda capacidad de elección. Están cautivos. Y ¡brillante idea!, el ex Ministro quisiera ponerlos en manos del Estado. ¿Los riesgos de la salud en el mercado? Una ilusión.

Pero, por otra parte, ¿existe algún político de la oposición –famoso conglomerado que creó el sistema AUGE-, dispuesto a arrebatar de las manos el bono a doña Juanita justo en la puerta de entrada del pabellón quirúrgico, argumentando que su uso a la larga debilitará la institucionalidad de la opción pública?

Se lanzaron, sin embargo, contra la propuesta los representantes del progresismo concertacionista y extra-concertacionista, cabalgando sobre la defensa del sector público y blandiendo sus espadas tras la “bestia negra” de la portabilidad, dando claras señales de advertencia al corporativismo del sector y a sus propios partidos políticos.

Entonces, habida cuenta de la necesidad de proteger el capital que significa para Chile la red asistencial pública frente a transformaciones financieras que, si bien corrigen los serios problemas de solidaridad del sistema de salud, en la medida que lo hacen generan un stress sobre ese importante activo, cabe preguntarse ¿cuánta protección brindar y durante cuánto tiempo más hacerlo, si estamos conscientes de que el costo es que los usuarios deben seguir soportando las consecuencias de las listas de espera y de la calidad de la atención? ¿cuáles son exactamente los activos que están puestos en riesgo y cuál será la mejor forma de protegerlos? Y, para el bien de todos, ¿no habrá llegado el momento de poner en marcha en el sector, en forma gradual y razonable, algunas transformaciones de fondo?

Para el bien de todos, ¿no habrá llegado el momento de poner en marcha en el sector, en forma gradual y razonable, algunas transformaciones de fondo?

Marcos Vergara I. Médico-Cirujano. Profesor de la División de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Fue miembro de la Comisión de Expertos.

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