Hasta Julio del año pasado, aquellos beneficiarios que pertenecían al grupo A de FONASA solo podían recibir prestaciones de salud en el sistema público mediante la Modalidad de Atención Institucional (MAI). A partir de ese mes se decidió extender la Modalidad Libre Elección (MLE) que permite la posibilidad de atenderse mediante copago en prestadores privados a quienes reciban pensiones básicas solidarias de invalidez o vejez y hace un par de semanas el Presidente anunció que el beneficio se ampliaba a todos los integrantes del grupo A.
El argumento del director de FONASA es que con esta medida se estaría “democratizando el acceso a la salud”. La palabra democracia, cada vez más discutida en estos días, es utilizada aquí como argumento para una reforma que promete otorgar libertad de elección en salud. No es trivial esta frase, ya que así como en la poesía las palabras no son instrumentos, en la arena política ellas construyen discurso y entregan una visión de los objetivos que sustentan el desarrollo de políticas públicas por parte de un determinado gobierno.
En palabras del Presidente, que este grupo de personas tengan ahora la posibilidad de comprar bonos para el sistema privado constituye un avance en pos de la libertad y equidad para que “la libertad de elegir … a través de los bonos sea no solamente para los que tengan más recursos”.
En sociedades en donde la equidad no es una palabra retórica sino que un valor que sustenta la arquitectura del sistema de salud, se espera que las personas paguen de acuerdo a su capacidad y reciban atención de acuerdo a su necesidad. Tanto es así que algunos países acuñan la filosofía de una única lista de espera, es decir, si son reales los valores de equidad y atención de acuerdo a necesidades, en términos teóricos sería deseable tener una sola lista de espera a nivel nacional en la cual uno pudiese ordenar a los pacientes de principio a fin de acuerdo al nivel de riesgo y otorgarles atención en consecuencia.
En nuestro país esto es tan lejano que parece absurdo, ya que desde el origen existe segmentación por nivel de ingresos. Aquellos que están asegurados en las ISAPRE tienen ventajas considerables en oportunidad de atención (con gran variabilidad entre ellos dada la infinidad de planes). Por su parte los asegurados FONASA pertenecen a “otra” lista de espera, una en la cual el acceso es mucho más difícil al verse enfrentados a las deficiencias que presenta el sistema público. Sin embargo, al interior de FONASA tampoco el acceso es homogéneo; existe el AUGE para priorizar ciertas patologías y existen posibilidades para esquivar la lista de espera a través del pago de bolsillo en distintas formas e intensidades, desde disponibilidad de exámenes fuera de la red pública de salud hasta la modalidad Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) en que existen precios fijos para resolver ciertas cirugías en el sistema privado a valor preferente.
De este modo, otorgar cobertura para que los afiliados al grupo A de FONASA puedan contar con bonificación a través de la MLE entrega a cerca de 3,8 millones de personas la oportunidad de mejorar su acceso al sistema de salud y “salir” de la lista de espera donde estaban hasta ahora.
A simple vista el argumento es sólido, sin embargo, nos parece que antes de celebrar y agradecer este cambio a las autoridades es necesario detenerse y analizarlo en sentido inverso. Quienes conforman el grupo A de FONASA son aquellos que no poseen ingresos o reciben pensiones básicas solidarias del estado, cuyo monto alcanza $82.058 mensuales. Tomando en cuenta que la línea de la pobreza en la última CASEN era de aproximadamente $72.000 y que se espera que se acerque a los $80.000 o incluso más si se actualiza la canasta básica, el grupo A reúne a todos los ciudadanos pobres e indigentes de nuestro país.
En una perspectiva de derechos, e incluso en el contexto del actual Sistema de Salud, el Estado debiese entregar a este grupo de personas la posibilidad de contar con acceso al sistema de salud sin condiciones. Esto, dado que no poseen ingresos, y que por definición son aquellos ciudadanos en situación de pobreza carentes de poder “esquivar” la lista de espera por sus propios medios. Decirle a este grupo de ciudadanos desfavorecidos por la inequidad de nuestro país que pueden buscar en el sistema privado aquello para lo que no encuentran solución en el sistema público, no es otra cosa que dejar de lado la responsabilidad del Estado y terminar de entregar al mercado aquello que por derecho debiese estar asegurado.
Analicemos ahora la medida asumiendo que estamos de acuerdo en que debe ser la capacidad de pago la que permita mejorar la atención en salud a nivel individual y que por lo tanto es deseable que la lista de espera se priorice de acuerdo a los recursos que tienen las personas para asegurar una atención más expedita.
La baja capacidad de pago de estos ciudadanos, pobres o indigentes, dificulta que puedan recurrir a prestaciones que resulten efectivas en resolver sus problemas de salud. Sumemos a esto la asimetría de información del sector, donde los pacientes a menudo desconocen cuáles son las prestaciones que deben “comprar” para mejorar su salud, y la falta de regulación en la calidad de las prestaciones que se entregan en el sector privado.
Tomando en cuenta estos factores, es factible pensar que las prestaciones que “compren” los pacientes serán consultas médicas, exámenes básicos de laboratorio y de imágenes en centros médicos para los cuales esto se transforma en un buen negocio. Junto con esto, es importante considerar que los médicos trabajan cada vez con mayor frecuencia en lo que la literatura internacional denomina “doble práctica”, repartiendo horas de trabajo en el sistema público y privado. Esto no sería un problema si es que el pagador fuese diferente, sin embargo, en Chile esto no es así. De este modo lo que podría ocurrir es que un paciente sin ingresos utilice su escasa capacidad de comprar bonos para obtener una consulta médica en un centro privado en el cual lo atenderá el mismo profesional para el cual el sistema público lo mantiene en lista de espera.
Finalmente, el impacto que pueda tener esta medida en el gasto de bolsillo no se vislumbra positivo. En el reciente informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) Chile ocupa el segundo lugar en relación al porcentaje de gasto de bolsillo como total del gasto en salud, y tristemente en el primer lugar en relación al porcentaje que representa el gasto en salud del gasto en el consumo de los hogares.
A nuestro modo de ver, detrás de un discurso que intenta enarbolar la libertad como garantía, se esconde el insuficiente cumplimiento del derecho a la salud a la población más vulnerable; las fallas de mercado que hacen que no sea posible alcanzar decisiones óptimas en este gasto, la inequidad del gasto de bolsillo y la falsa promesa de mejorar el acceso a la salud.
El Presidente declaró que “cuando uno tiene libertad de elegir, uno puede elegir lo que considera que es mejor para uno y para sus familias»….y que “por lo tanto, a partir de hoy día, ustedes van a poder elegir dónde quieren atenderse, con qué médico, en qué establecimiento de salud”.
Estas palabras y la visión de mundo que subyace, nos parecen en extremo peligrosas, no solo porque es falso que a este grupo de pacientes ahora les será posible escoger con quien y donde atenderse, sino porque se nos hace creer que avanzamos en derecho, cuando la verdad es que no queremos hacernos cargo de estos.
Escrito en colaboración con Camilo Bass, médico, especialista en Salud Familiar, Presidente Agrupación de Médicos de Atención Primaria; y Cristian Rebolledo, médico, Magíster en Salud Pública, Académico Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
