La disputa por la solidaridad del fondo interisapres es sólo una de las peleas de la denominada ley "larga" de la reforma a la salud. Las indicaciones buscan también limitar los términos unilaterales de contrato, mantener la reserva de las fichas clínicas de los pacientes y reducir las exclusiones, inclusive para los delincuentes condenados.
Venció el plazo para presentar indicaciones a la denominada ley "larga" de Isapres. Con las 27 observaciones presentadas por el Ejecutivo -a las que tuvo acceso El Mostrador.cl– se cerró ayer la recepción de propuestas para el último de los grandes proyectos pendientes de la reforma a la salud.
De esta forma, la iniciativa quedó en condiciones de comenzar a ser analizada hoy en la tarde en la comisión de salud del Senado y, si todo va bien, de convertirse en Ley de la República, como ya lo son la Autoridad Sanitaria y el polémico plan AUGE.
Claro que para ello deberá discutirse primero la batería de indicaciones enviadas por el Ejecutivo que, según reconocen en el Gobierno, generará más de una controversia con los parlamentarios de oposición y, muy especialmente, con la Asociación de Isapres.
A la anunciada incorporación al proyecto de un fondo interisapres -que busca repartir una fracción o prima de la cotización de cada beneficiario del sistema privado entre los grupos de más riesgo sanitario, vale decir, entre los ancianos y las mujeres en edad fértil de las mismas isapres- se sumarán otras propuestas probablemente más controversiales.
Menos exclusiones
La ley actual permite que no se bonifiquen prestaciones como la cirugía plástica con fines de embellecimiento, la atención particular de enfermería, la hospitalización con fines de reposo, y las atenciones derivadas de actos de guerra o bien de hechos criminales, entre otras exclusiones.
Para remediar esta situación, la indicación del Ejecutivo propone eliminar de estas exclusiones los hechos de guerra y, más aún, los actos calificados como delitos por la ley en tanto sus autores resulten criminalmente responsables. De esta forma, los criminales podrían terminar siendo cubiertos por el sistema privado, y no sobrecargarían al sistema público, como ocurre actualmente.
Por otra parte, las isapres podrán bonificar la atención particular de enfermería si estas prestaciones se encuentran dentro del arancel Fonasa y si, además, se cumple con los requerimientos dispuestos por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que comenzará a funcionar el próximo año, con la nueva Ley de Autoridad Sanitaria.
Además se regulará el tema de las preexistencias y, de ser aprobada la indicación, se establecerá que las prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional deberán ser cubiertas hasta el monto en que la isapre lo habría bonificado si las mismas prestaciones se hubiesen otorgado dentro del país. También, si el afiliado lo solicita, la isapre deberá cobrar el seguro de accidentes del tránsito directamente en la Compañía de Seguros correspondiente.
Cuando los empleadores no pagan las cotizaciones
Actualmente las isapres están obligadas a informar a sus afiliados cuando su empleador no paga las cotizaciones fijadas por ley. Sin embargo, la legislación actual no dice en qué plazo las aseguradoras deberán entregar esta información a los trabajadores dependientes.
La indicación del Ejecutivo otorga un plazo de tres meses a las isapres para informar de esta situación, no sólo a los trabajadores dependientes, sino también a los afiliados independientes, voluntarios o cesantes. En estos casos, si la aseguradora no informa correctamente, no podrá cobrar reajustes, intereses ni multas.
Los polémicos términos unilaterales de contratos
Hoy en día una isapre puede terminar unilateralmente un contrato si éste no cumple con cualquiera de las obligaciones acordadas por éste. Dada esta situación, la indicación gubernamental propone reducir a sólo cuatro estas causales.
En primer lugar, una aseguradora podrá poner fin a un contrato si una persona ha falseado su Declaración de Salud. Sin embargo, la simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar con éste, salvo que la isapre demuestre que esto la perjudica y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría suscrito el contrato con la persona. Esto, por cierto, es independiente del derecho de las aseguradoras de no cubrir las enfermedades preexistentes no declaradas.
En segundo lugar, una isapre podrá terminar en forma unilateral los contratos de los afiliados voluntarios e independientes que no hayan pagado sus cotizaciones, siempre y cuando se les haya informado previamente que no están cumpliendo con esta obligación.
Una tercera causa de ruptura de contrato será que el cotizante o algunos de sus beneficiarios obtengan beneficios que no le corresponden, como también que alguien ajeno al contrato se beneficie con los servicios de la aseguradora. En cuarto lugar, una isapre podrá terminar un contrato si se omite a algún familiar con el fin de perjudicarla.
Fichas clínicas verdaderamente reservadas
Una de las indicaciones presentadas por el Ejecutivo prohíbe a las isapres acceder automáticamente a las fichas clínicas de los pacientes, salvo cuando los beneficiarios hayan realizado un permiso expreso y puntual, terminando de este modo con las autorizaciones genéricas.
No obstante, cuando la aseguradora sospeche que la clínica o el hospital ha entregado información incompleta o que no se ajusta a la verdad, podrá solicitar a la Superintendencia que la contraste con la ficha clínica del paciente para verificar su veracidad o integridad.
La indicación gubernamental también autoriza a las isapres a solicitar a los prestadores de salud, tanto públicos o privados, información útil para determinar el monto o la procedencia de los beneficios solicitados por el afiliado, lo que deberá ser cumplido por las clínicas y hospitales dentro de un plazo de cinco días hábiles.
Prohibida la integración vertical
Otra de las propuestas del Ejecutivo prohíbe expresamente a las isapres la integración vertical con los prestadores. La indicación plantea que las instituciones tendrán por objeto exclusivo financiar las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades afines o complementarias con este fin, pero no ejecutar dichas prestaciones ni beneficios.
Tampoco se autoriza la administración de prestadores, sea directamente o a través del nombramiento de directores, gerentes, apoderados o representantes legales.
Quiénes no podrán ejercer cargos en las isapres
De acuerdo a una de las indicaciones del Gobierno, no podrán ser directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una isapre las personas que hayan sido condenadas por delitos que merezcan pena aflictiva dentro de los últimos cinco años precedentes al nombramiento.
Tampoco podrán desempeñarse en estos cargos quienes tengan prohibición o incapacidad de comerciar y quienes hayan sido sancionados por algún organismo con la revocación de su inscripción en alguno de los registros que estos hayan llevado.
A estas múltiples indicaciones se suman otras dos, ya anunciadas por el superintendente de Isapres, Manuel Inostroza. La primera de ellas consiste en el establecimiento de un límite de hasta un 30 por ciento en el reajuste de los planes de salud anuales de las aseguradoras privadas, que busca evitar que los planes aumenten en un cien por ciento de un día para otro. La segunda indicación pretende reducir a dos las tablas de riesgo por isapre, en vez de las casi ochocientos que hay actualmente, de manera de uniformar el sistema.
El último hijo de la reforma
Para el secretario ejecutivo de la comisión de reforma, Hernán Sandoval, la batería de indicaciones presentada por el Ejecutivo al proyecto tiene un sentido claro. El también llamado padre de la reforma sostuvo que si se crean "condiciones de fidelización de contrato, para que los afiliados permanezcan en el largo tiempo en la aseguradora, y a esto se suma un fondo de compensación, entonces estamos generando condiciones para que haya un menor descreme y las isapres retengan sobre todo a las personas de la tercera edad, que hoy están masivamente en Fonasa".
Sandoval enfatizó la situación de los ancianos, ya que, a su juicio, en el caso de las mujeres en edad fértil la discriminación comenzará a ser menos importante, ya se están suprimiendo los denominados planes sin útero y porque las enfermedades de los bebés prematuros estarán contempladas en el AUGE desde el próximo año.
Respecto de la importancia de condicionar a los seguros para que mantengan a sus afiliados a lo largo del tiempo, dijo que de esta forma éstos "estarán obligados a hacer prevención" para evitar que sus clientes se enfermen y así ellos tengan que asumir costos muy elevados. Por el contrario, si las isapres pueden "echar a los pacientes cuando son de alto costo, entonces nunca van a estar interesados en la prevención", aseguró.
"Yo creo que hay que hacer mecanismos muy estrictos para lograr que, efectivamente, estas instituciones que están fundamentalmente movidas por su beneficio de corto plazo, hagan un desplazamiento conceptual y cultural de su quehacer hacia esperar tener ganancias de largo plazo. Y eso ellos lo obtendrían si tuvieran una cartera de pacientes que llega sana a la tercera edad y, por lo tanto, disminuye su consumo. Aunque eso no excluye que algún día se tengan que morir y que haya un gasto siempre creciente a medida que se aproxima el momento de la muerte", recalcó.
Lea además:
Lea el texto completo con las 27 indicaciones a la Ley de Isapres
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