TEXTO DE LAS INDICACIONES DEL EJECUTIVO AL PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA LA LEY N° 18.933, SOBRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (BOLETÍN N° 2981-11).
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SANTIAGO, agosto 30 de 2004.-
N° 317-351/
AL ARTÍCULO 1°
1) Para sustituir el numeral 1), por el siguiente: "1 En el artículo 2°:
a) Reemplázase, en la letra j), la conjunción «y» y la coma (,) que le antecede, por un punto y coma (;).
b) Reemplázase, en la letra k), el punto final (.), por un punto y coma (;).
c) Agréganse, a continuación de la letra k), las siguientes letras l), m) y n):
«l) La expresión «agente de ventas», por la persona natural habilitada por una Institución de Salud Previsional para
intervenir en cualquiera de las etapas relacionadas con la negociación, suscripción, modificación o terminación de los contratos de salud previsional;
m) La expresión «precio base», por el precio asignado por la
Institución al plan de salud. Se aplicará idéntico precio base a todas las personas que contraten el mismo plan. El precio final que cada afiliado o beneficiario debe pagar a la Isapre por el
plan que haya contratado, excluidos los beneficios adicionales,
se obtendrá multiplicando el respectivo precio base por el factor
que corresponda al afiliado o beneficiario de conformidad a la
respectiva tabla de factores, y
n) La expresión «tabla de factores» por aquella tabla elaborada
por la Isapre cuyos factores muestran la relación de precios del
plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y
condición de cotizante o carga, con respecto a un grupo de
referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de
general aplicación, el cual asumirá el valor unitario. Esta tabla
representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan
a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por
el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o
incorporarse a él, según corresponda, y que no podrá sufrir
variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan.".
2) En el numeral 2), que introduce diversas modificaciones al artículo 3° de la ley N° 18.933:
a) Para intercalar, a continuación del encabezado, la siguiente
letra a), nueva, pasando la actual letra a) a ser b):
"a) Intercálase, en el número 9 del inciso primero, a continuación del primer párrafo, el siguiente párrafo segundo, nuevo, pasando el actual a ser tercero:
"La misma facultad podrá ejercer la Superintendencia respecto de los convenios que se suscriban entre los prestadores de salud y las Instituciones, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a las obligaciones que establece esta ley y aquellas que emanen de los contratos de salud previsional respectivos.».».
b) Para sustituir la actual letra a), que pasó a ser letra b), por la siguiente:
"b) Agréganse, en el inciso primero, a continuación del número 15, los siguientes números 16 y 17, nuevos:
"16.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley.
17.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, las fichas clínicas u otros antecedentes médicos que sean necesarios para fines de supervigilancia y control de las entidades fiscalizadas o para decidir respecto a la procedencia de beneficios previsionales regulados por la presente ley. La Superintendencia deberá tomar los resguardos necesarios para mantener la confidencialidad de la ficha clínica.".".
c) Para reemplazar la letra b), actual, que pasó a ser letra c), por la siguiente:
"c) Intercálase, a continuación del inciso primero, el siguiente inciso segundo, nuevo:
"Para los efectos de dar cumplimiento a lo prescrito en el
artículo 48 de la ley N° 19.880, la Superintendencia podrá publicar en el Diario Oficial extractos de las normas que dicte.".".
d) Para suprimir la actual letra c).
3) Para sustituir, en el numeral 3), el inciso primero del artículo 22 de la ley N° 18.933, por el siguiente:
"Artículo 22.- Las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores, sea directamente o a través del nombramiento de directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales.".
4) Para intercalar, a continuación del numeral 3), los siguientes numerales 4) y 5), nuevos, pasando el actual numeral 4) a ser numeral 6):
"4) Intercálase, en el artículo 24, el siguiente inciso segundo, nuevo, pasando los actuales segundo y tercero a ser tercero y cuarto, respectivamente:
"La entidad deberá:
a) Informar la identidad de los socios, accionistas y sus controladores, siempre que posean una participación igual o superior al 10% del capital o tengan la capacidad de elegir a lo menos a un miembro del directorio, y
b) Acreditar que sus socios, accionistas y controladores no se encuentran en alguna de las situaciones previstas en el artículo 24 bis de esta ley.".
5) Agrégase, a continuación del artículo 24, el siguiente artículo 24 bis:
"Artículo 24 bis.- No podrán participar en las actividades regidas por esta ley como directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de una Isapre, las siguientes personas:
1.- Los condenados por delitos que merezcan pena aflictiva dentro de los últimos cinco años precedentes al nombramiento;
2.- Los fallidos no rehabilitados o quienes tengan prohibición o incapacidad de comerciar, y
3.- Los sancionados por algún organismo con la revocación de su inscripción en alguno de los registros que ellos llevaren o los que hayan sido administradores, directores o representantes
legales de una persona jurídica sancionada de igual forma o con
la revocación de su autorización de existencia, a no ser que
hayan salvado su responsabilidad en la forma que prescriba la ley
o acrediten no haber tenido participación en los hechos que la
motivaron.".".
5) Para reemplazar el numeral 4), actual, que ha pasado a ser numeral 6), por el siguiente:
"6) Sustitúyese, en el numeral 1 del inciso primero del artículo 26, la expresión "cotizaciones por regularizar" por "excesos de cotizaciones".
6) Para reemplazar el numeral 5), actual, que ha pasado a ser
numeral 7), por el siguiente:
"7) Sustitúyese el artículo 28 por el siguiente:
"Artículo 28.- La Superintendencia, en caso de cancelación del registro de una Isapre, deberá, mediante resolución fundada, hacer efectiva la garantía y destinarla al pago de las obligaciones que, conforme a la ley, deban ser solucionadas con la garantía.".
7) En el numeral 7), actual, que pasó a ser numeral 9) y que introduce diversas modificaciones al artículo 33 de la ley N° 18.933:
a) Para sustituir la letra b), por la siguiente:
«b) Agréganse, en la letra a) del inciso segundo, los siguientes párrafos nuevos:
"Los afiliados podrán optar entre planes de salud que contemplen la libre elección de los prestadores de salud, planes en que el otorgamiento de las prestaciones sea exclusivamente a través de determinados prestadores de salud individualizados en ellos y planes que combinen ambas modalidades, de aquellos que comercialicen las Isapres.
Con todo, tratándose de planes en que el otorgamiento de las prestaciones sea exclusivamente a través de determinados prestadores y el afiliado o beneficiario decide atenderse en un prestador distinto, la Isapre deberá otorgar, al menos, la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud ofrece como mínimo en la Modalidad de Libre Elección de acuerdo a la ley N° 19.966.
En los planes a que se refiere el inciso anterior, la Institución podrá establecer una cobertura financiera inferior a la señalada en dicho inciso, siempre y cuando esta cobertura sea consecuencia de menores precios convenidos en relación a los valores contemplados en el arancel que se utiliza para la Modalidad de Libre Elección que otorga el Fondo Nacional de Salud y que el copago correspondiente al beneficiario sea igual o inferior al que resulte de aplicar la cobertura mínima aludida en el inciso precedente.
Para efectos del otorgamiento de las prestaciones de salud en la modalidad de libre elección que contemplen los planes de salud y cuya cobertura financiera se efectúe por la vía del reembolso, los prestadores no necesitarán adscribirse en la Institución.
Tratándose de aquellos prestadores de salud que no revistan la calidad de personas naturales, tales como clínicas o centros médicos, con los cuales la Institución de Salud Previsional hubiese pactado el otorgamiento de las prestaciones y beneficios del contrato en una modalidad distinta a la libre elección, éste deberá contener la individualización de todos ellos; la indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de cada uno de tales prestadores y los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos.
Los convenios entre las Instituciones y los prestadores antes individualizados, relativos a las condiciones definidas o pactadas para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios a que se refiere el párrafo anterior, deberán constar por escrito y mantenerse a disposición de la Superintendencia y de los afiliados; la Isapre deberá informar al público, en la forma que señale la Superintendencia, acerca de las principales características de tales convenios y de los correspondientes prestadores.
El contrato de salud deberá incluir iguales condiciones de otorgamiento de los beneficios obligatorios para todos los beneficiarios de la Isapre, independientemente del plan de salud al que se encuentren adscritos, sin perjuicio de que se puedan pactar mejores condiciones.
Si los prestadores con los cuales la Isapre ha convenido el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud son distintos de aquellos con los cuales ha convenido condiciones más ventajosas para el otorgamiento del plan complementario u otros beneficios adicionales, deberá explicitarlo en los respectivos planes de salud; si, a raíz del incumplimiento de la antedicha obligación, el beneficiario incurriere en confusión, la Isapre estará obligada a asumir el mayor costo que ello signifique.".".
b) Para sustituir la letra c), por la siguiente:
"c) Agrégase, en el inciso tercero, a continuación del punto aparte (.), que pasa a ser seguido, lo siguiente: "Los planes en que el precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, sólo procederá en el caso de los contratos a que se refiere el inciso final del artículo 39 de esta ley y a aquellos celebrados por dos o más trabajadores en que se hayan convenido beneficios distintos a los que se podría obtener con su sola cotización individual.".
c) Para agregar la siguiente letra d), nueva:
"d) Agréganse, a continuación del inciso final, los siguientes incisos nuevos:
"Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una Isapre un beneficio cualquiera en virtud de un contrato de salud, se entenderá, por el solo hecho de la solicitud y para todos los efectos, que la faculta de la manera más amplia para requerir de él o los prestadores de salud respectivos, sean públicos o privados, la información que fuere necesaria y sean útiles para la determinación de la procedencia o el monto del beneficio solicitado.
Si la Isapre considera que la información proporcionada por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podrá solicitar a la Superintendencia que la contraste con la ficha clínica del paciente para verificar su integridad o veracidad. El costo del procedimiento será de cargo de la Isapre y la Superintendencia podrá sancionar con multa de hasta 4.000 unidades de fomento al prestador que hubiere incurrido en falta o a la Isapre que abuse de este derecho.
Con todo, el paciente o su representante podrá siempre autorizar a la Isapre, expresamente y caso a caso, para que requiera del prestador la ficha clínica correspondiente, caso en el cual este último no podrá negarse. No serán válidas las autorizaciones genéricas otorgadas por el afiliado.
El o los prestadores de salud deberán dar cumplimiento al requerimiento señalado en los incisos anteriores dentro del plazo de cinco días hábiles. La Isapre deberá mantener la información recibida en reserva, de acuerdo a lo dispuesto en la ley N° 19.628.
Corresponderá a la Superintendencia vigilar el adecuado ejercicio de esta facultad.".".
8) Para reemplazar el numeral 8), actual, que pasó a ser numeral 10), por el siguiente:
"10) Sustitúyanse, en el artículo 33 bis, los incisos segundo a sexto, por los siguientes incisos nuevos:
"No obstante lo anterior, estarán excluidas de la cobertura financiera del plan complementario de salud, salvo acuerdo expreso en contrario, las siguientes prestaciones:
1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin.
No se considerará con fines de embellecimiento, la cirugía plástica que tenga una finalidad curativa o reparadora;
2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección, a que se refiere la ley N° 18.469. En estos casos, corresponderá a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud determinar los requisitos para que se cubran, las atenciones que se incluirán y la frecuencia de las mismas. Para tales efectos, la referida Intendencia deberá ajustarse, en lo que corresponda, a las normas técnicas aplicables del mencionado arancel;
3.- Hospitalización con fines de reposo.;
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Isapre deberá cobrar el seguro de accidentes del tránsito a que se refiere la ley N° 18.490 directamente en la Compañía de Seguros correspondiente;
5.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de error.
Para los efectos de esta ley, se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud, junto con los demás antecedentes de salud que requiera la Isapre. La Declaración de Salud deberá ser suscrita por las partes en forma previa a la celebración del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. La Declaración de Salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal declaración no lo invalidará, pero hará presumir de derecho que la Isapre renunció a la posibilidad de restringir la cobertura o poner término a la convención por la omisión de alguna enfermedad o condición de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre estará obligada a concurrir al pago de prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atención médica por la patología o condición de salud preexistente. En estos casos, tampoco procederá la terminación del contrato de salud.
Se presumirá la mala fe si la Institución probare que la patología o condición de salud preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco años y el afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta disposición legal y facultará a la Isapre para poner término al contrato en los términos señalados en el artículo 40;
6.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional en aquella parte que exceda el financiamiento que la Institución hubiera cubierto si las prestaciones se hubiesen otorgado dentro del país.
Con todo, para aquellos contratos que tengan una cobertura financiera ascendente al 100% del valor de las prestaciones sin límite, las prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional serán cubiertas hasta el monto que indique el respectivo contrato para la cobertura financiera internacional;
7.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra d) del artículo 33. Sin consentimiento de la Isapre, no procederá la homologación de prestaciones.
No podrán existir períodos de espera durante los cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios pactados, excepto las correspondientes al embarazo y enfermedades preexistentes, en los términos señalados en el artículo 33, letra f).".
9) Para reemplazar el numeral 9), actual, que pasó a ser numeral 11), por el siguiente:
"11) Agrégase, a continuación del artículo 33 bis, el siguiente artículo 33 ter, nuevo:
"Artículo 33 ter.- Las Instituciones podrán ofrecer beneficios adicionales al plan complementario de salud, los que no se regirán por lo dispuesto en los artículos 38, 38 bis y 38 ter de esta ley.
En tales circunstancias, dichos beneficios deberán ser ofrecidos a todas las personas adscritas a la Isapre pero, para que sean obligatorios para los beneficiarios, deberán ser pactados expresamente. El que hubiere convenido un beneficio adicional, podrá renunciar a él en cualquier momento. Los beneficios adicionales deberán otorgarse, al menos, por un año por cada beneficiario que lo pacte, independientemente de la anualidad del contrato. Asimismo, deberá establecerse claramente la forma en que el precio se modificará.
No podrá supeditarse la afiliación o incorporación de algún beneficiario ni el cambio de plan de salud, a que se acepte un beneficio adicional; ni será válida la renuncia anticipada del afiliado a tales beneficios, sea al momento de incorporarse a la Isapre o al cambiarse de plan de salud.
Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar el debido otorgamiento de los beneficios de que trata este artículo.".".
10) Para suprimir, en el numeral 10) actual que ha pasado a ser 12), la expresión "que ha pasado a ser artículo 34 bis," y reemplázase la expresión "y 38 bis" por "38 bis y 38 ter", precedida por una coma (,).
11) Para suprimir los numerales 11) y 12) actuales.
12) Para sustituir el numeral 13), por el siguiente:
"13) Modifícase el artículo 38, del siguiente modo:
a) Sustitúyese el inciso tercero por los siguientes incisos tercero y cuarto, nuevos:
"Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud, pudiendo sólo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artículo 38 bis, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar. La adecuación propuesta deberá ser comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipación al vencimiento del período. En tales circunstancias, el afiliado podrá aceptar el contrato con la adecuación de precio propuesta por la Isapre; y en el evento de que nada diga, se entenderá que acepta la propuesta de la Institución. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuación, la Isapre deberá ofrecer uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente; se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se le ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. No se permitirá el ofrecimiento selectivo de planes alternativos distintos a los que se incluyan en la carta; si una Isapre así lo hiciere, será sancionada con multa y estará obligada a ofrecer dichos planes a todos los afiliados al plan de salud de que se trate.
Las modificaciones de los beneficios contractuales sólo podrán efectuarse por mutuo acuerdo de las partes y darán origen a la suscripción de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre comercializando la Isapre.".
b) Suprímese el actual inciso quinto.
c) Agrégase, en el inciso final, antes del punto final (.), la siguiente frase: "dentro de los tres meses siguientes contados desde aquél en que no se haya pagado la cotización".
d) Agréganse los siguientes incisos nuevos:
"Igual plazo tendrá la Isapre para informar del no pago de la cotización y de sus posibles consecuencias, respecto de sus afiliados trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
El incumplimiento de la obligación señalada en los dos incisos precedentes, será sancionado por la Superintendencia con multa en los términos del artículo 45 de esta ley. En caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situación de cesantía, la falta de notificación oportuna, además, impedirá a la Isapre para poner término al contrato por no pago de la cotización ni para cobrar intereses, reajustes y multas.".".
13) Para suprimir el numeral 14), actual.
14) Para sustituir el numeral 15), actual, que ha pasado a ser numeral 14), por el siguiente:
"14) Agréganse, a continuación del artículo 38, los siguientes artículos 38 bis y 38 ter, nuevos:
"Artículo 38 bis.- La libertad de las Isapres para cambiar los precios base del plan de salud en los términos del inciso tercero del artículo 38 de esta ley, se sujetará a las siguientes reglas:
1.- Antes del 31 de marzo de cada año, las Isapres deberán informar a la Superintendencia el precio base de cada uno de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de enero del año en curso y sus respectivas carteras a esa fecha.
2.- La variación en el precio base para todos aquellos contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del año en curso y junio del año siguiente, no podrá exceder en más de un 30% el porcentaje de variación del precio base promedio ponderado de todos los planes de salud vigentes a enero del año en curso, respecto del precio promedio ponderado en la anualidad anterior. El precio promedio ponderado en cada caso se calculará sumando los precios de cada plan vigente, incluidos aquellos que no hayan cambiado sus precios o no hayan estado vigentes en el periodo anterior, ponderados por el porcentaje de participación de su cartera respectiva en el total de beneficiarios de la Isapre. En ambos casos se considerará la cartera vigente al mes de enero del año en curso.
Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma, pudiendo dejar sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo señalado precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime pertinentes.
Artículo 38 ter.- Para determinar el precio que el afiliado deberá pagar a la Isapre por el plan de salud, la Institución deberá aplicar a los precios base que resulten de lo dispuesto en el artículo precedente, el o los factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a la respectiva tabla de factores.
La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.
Cada rango de edad que fije la Superintendencia en las instrucciones señaladas en el inciso precedente, se sujetarán a las siguientes reglas:
1.- El primer tramo comenzará desde el nacimiento y se extenderá hasta menos de dos años de edad;
2.- Lo siguientes tramos desde los dos años de edad y hasta menos de ochenta años de edad, comprenderán un mínimo de tres años y un máximo de cinco años;
3.- La Superintendencia fijará, desde los ochenta años de edad, el o los tramos que correspondan.
4.- En el caso de las mujeres, el factor más alto no podrá ser 9 veces superior al más bajo.
5.- En el caso de los hombres, el factor más alto no podrá ser 14 veces superior al más bajo.
6.- En cada tramo, el factor que corresponda a la carga no podrá ser superior al factor que corresponda al cotizante.
En el marco de lo señalado en el inciso precedente, las Isapres serán libres para determinar los factores de cada tabla que empleen. En todo caso, la tabla de un determinado plan de salud no podrá variar para los beneficiarios mientras se encuentren adscritos al mismo, ni podrá alterarse para quienes se incorporen a él, a menos que la modificación consista en disminuir de forma permanente los factores, total o parcialmente, lo que requerirá autorización previa de la Superintendencia; dicha disminución se hará aplicable a todos los planes de salud que utilicen esa tabla.
Cada plan de salud sólo podrá tener incorporada una tabla de factores. Las Isapres no podrán establecer más de dos tablas de factores para la totalidad de los planes de salud que se encuentren en comercialización.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso precedente, las Isapres podrán establecer nuevas tablas cada cinco años contados desde las últimas informadas a la Superintendencia, manteniéndose vigentes las anteriores en los planes de salud que las hayan incorporado.
Las Isapres estarán obligadas a aplicar desde el mes en que se cumpla la anualidad, de conformidad a la respectiva tabla, la reducción de factor que corresponda a un beneficiario en razón de su edad.
No obstante, para que opere el aumento de factor que corresponda aplicar a un beneficiario en razón de su edad, dicho aumento deberá ser notificado por la Isapre al cotizante respectivo, mediante carta certificada expedida en la misma oportunidad a que se refiere el inciso tercero del artículo 38.
Con todo, las Isapres podrán retrasar total o parcialmente, y por el período que deseen, el que en todo caso deberá ser informado claramente al respectivo cotizante, el alza de factor que fuere procedente de conformidad a la respectiva tabla y en razón de la edad de aquél. Este retraso deberá ser aplicado en forma igualitaria a todos los planes de salud que utilicen la misma tabla de factores.".".
15) Para sustituir, en el numeral 16), actual, que pasó a ser 15), el artículo 40 por el siguiente:
"Artículo 40.- La institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales:
1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración de Salud, en los términos del artículo 33 bis, salvo que el afiliado o beneficiario demuestren justa causa de error.
La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Isapre demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado.
La facultad de la Isapre de poner término al contrato de salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusión de cobertura de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas.
2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral. Para ejercer esta facultad, será indispensable haber comunicado el no pago de la cotización en los términos del inciso final del artículo 38.
3.- Obtener indebidamente o impetrar formalmente, para él o alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
4.- Omitir maliciosamente del contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las letras b) y c) del artículo 6° de la Ley N°18.469, con el fin de perjudicar a la Isapre.
Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Isapre deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la institución hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra g) del artículo 33 de esta ley.
El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de éste, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.
Caducará el derecho de la Isapre a poner término al contrato si han transcurrido más de 90 días contados desde que tome conocimiento del hecho que motiva dicha terminación. Para estos efectos, en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contará desde el momento que la Isapre haya recibido los antecedentes clínicos que demuestren el carácter preexistente de la patología; en el caso del no pago de la cotización, desde los treinta días siguientes a la fecha en que comunicó la deuda en los términos del inciso final del artículo 38; en cuanto a la obtención indebida de beneficios, desde que a la Isapre le conste dicho acto; y la omisión de un familiar beneficiario, desde que la Isapre tome conocimiento de ella.".
16) Para sustituir el numeral 17), actual, que pasó a ser 16), por el siguiente:
"16.- Agrégase, en el artículo 41, el siguiente inciso final, nuevo:
«Con todo, en el evento que un beneficiario adquiera la calidad jurídica de cotizante, podrá optar por permanecer en la Institución celebrando un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley. La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle todos los planes de salud en actual comercialización, cuyo precio más se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encontraren vigentes, ni establecer la exigencia de una nueva declaración de salud.».».
17) Para sustituir el numeral 18), actual, que ha pasado a ser numeral 17), por el siguiente:
"17.- Intercálase, a continuación del artículo 41, el siguiente artículo 41 bis, nuevo:
"Artículo 41 bis.- En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Institución de Salud Previsional estará obligada a mantener, por un período no inferior a un año contado desde su fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aquél, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.
El beneficio establecido en este artículo se sujetará a las siguientes reglas:
1.- Cuando corresponda, las Isapres tendrán derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios señalados en el inciso primero, durante el período en que rija el beneficio dispuesto en este artículo.
2.- Vencido el plazo establecido en el contrato para la vigencia del beneficio dispuesto en este artículo, terminará, conjuntamente con éste, el contrato de salud suscrito por el cotizante fallecido.
3.- Terminada la vigencia del beneficio, la Institución estará obligada a ofrecer al beneficiario que así lo requiera el mismo plan de salud, debiendo éste pagar el valor que resulte de multiplicar el precio base del plan por el factor que corresponda a su sexo y edad.
4.- Si el beneficiario no deseare mantener el mismo plan, la Isapre deberá ofrecerle otro plan de salud en actual comercialización cuyo precio más se ajuste al monto que por él se enteraba en la Institución, de acuerdo a la tabla de factores vigente en el plan de salud del cotizante fallecido, o uno menor si así lo solicitare expresamente el beneficiario.
5.- De aceptar las condiciones ofrecidas, el beneficiario tendrá derecho a incorporarse a la Institución de Salud Previsional, suscribiendo con ésta el respectivo contrato de salud.
6.- En los contratos de salud que se suscriban en virtud de esta disposición, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones que las que ya se encontraren vigentes en el contrato que mantenía el cotizante fallecido con la Institución, ni establecerse la exigencia de una declaración de salud.
Las personas indicadas en el inciso primero de este artículo, podrán renunciar al mencionado beneficio, sin perjuicio de ejercer, en tal evento, la facultad que les otorga el numeral 4 del inciso precedente.».».
18) Para modificar el artículo 42 bis que se incorpora con la indicación contenida en el numeral 19), actual, que ha pasado a ser 18), del siguiente modo:
a) Reemplázase, en el inciso segundo, el guarismo "17" por "16".
b) Reemplázase el inciso cuarto por el siguiente:
"El incumplimiento por parte de los agentes de ventas de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que pronuncie la Superintendencia, será sancionado por ésta con censura, multa de hasta 15 unidades tributarias mensuales o cancelación de su inscripción en el registro. El no pago de la multa habilitará a la Superintendencia para cancelar el registro.".
19) Intercálase, a continuación del numeral 18), el siguiente numeral 19), nuevo:
"19) Agrégase, a continuación del artículo 42 E, el siguiente párrafo 6°, nuevo, modificándose la numeración correlativa de los párrafos.
"Párrafo 6°
De la creación y administración del Fondo de Compensación Solidario.
Artículo 42 F.- Créase un Fondo de Compensación Solidario entre Isapres, cuya finalidad será solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas instituciones, con relación a las prestaciones contenidas en las Garantías Explícitas en Salud, en conformidad a lo establecido en este párrafo.
El referido Fondo será supervigilado y regulado por la Superintendencia.
Artículo 42 G.- El Fondo de Compensación Solidario compensará entre sí a las Instituciones de Salud Previsional, por la diferencia entre la prima comunitaria que se determine para las Garantías Explícitas en Salud y la prima ajustada por riesgos que corresponda, las que se determinarán conforme al Reglamento.
Para el cálculo de la prima ajustada por riesgos, sólo se considerarán las variables de sexo y edad.
Las primas a que se refiere este artículo, serán puestas en conocimiento de las Isapres para que, dentro del quinto día siguiente, manifiesten sus observaciones. Si nada dicen, se entenderán aceptadas.
Si alguna de ellas formulare observaciones, la Superintendencia deberá evacuar su parecer. De mantenerse la discrepancia, una comisión de tres miembros resolverá la disputa sin ulterior recurso. La comisión estará integrada por un representante del la Superintendencia de Salud, un representante de las Instituciones de Salud Previsional, designado en la forma que señale el Reglamento, y un perito designado por sorteo de una nómina de cuatro que se confeccionará con dos personas designadas por la referida Superintendencia y dos por las Isapres. La comisión deberá resolver dentro de los 15 días siguientes a su constitución.
Los honorarios del perito serán de cargo de las Isapres en partes iguales.
Artículo 42 H.- La Superintendencia determinará el o los montos efectivos de compensación para cada Institución de Salud Previsional.
Las Instituciones de Salud Previsional efectuarán entre sí los traspasos que correspondan a las compensaciones que determine la Superintendencia de Salud, en el plazo y mediante el procedimiento que ésta determine.
Artículo 42 I.- La Superintendencia fiscalizará el cumplimiento por parte de las Instituciones de Salud Previsional de las obligaciones que establece este Párrafo.
En caso que alguna Institución de Salud Previsional no efectúe la compensación de que trata este título en la oportunidad que corresponda o ésta sea menor a la determinada por la Superintendencia, dicho Organismo, sin perjuicio de las sanciones administrativas que procedan, la hará con cargo a la garantía de que trata el artículo 26 de esta ley. En este caso, la Institución de Salud Previsional estará obligada a reponer el monto de la garantía dentro del plazo de 20 días y si no lo hiciere, se aplicará el régimen de supervigilancia a que se refieren los artículos 45 bis y 45 ter de la mencionada ley.
Los recursos administrativos o judiciales que deduzcan las Isapres respecto de la procedencia o del monto de la compensación, no suspenderán los efectos de lo ordenado.
Artículo 42 J.- Para los efectos de lo dispuesto en este Párrafo, las Instituciones de Salud Previsional deberán enviar a la Superintendencia la información necesaria para calcular los pagos y compensaciones indicados, conforme a las instrucciones de general aplicación que ésta emita.
Artículo 42 K.- El reglamento a que se refiere este párrafo, será expedido a través del Ministerio de Salud y deberá llevar la firma, además, del Ministro de Hacienda.".".
20) Para reemplazar el numeral 20), por el siguiente:
"20) Sustitúyase el artículo 43 por el siguiente:
"Artículo 43.- Las instituciones deberán mantener a disposición del público en general y de sus beneficiarios, los siguientes antecedentes:
1.- Nombre o razón social e individualización de sus representantes legales;
2.- Domicilio, agencias y sucursales;
3.- Fecha de su registro en la Superintendencia;
4.- Duración de la sociedad;
5.- Balance general del último ejercicio y los estados de situación que determine la Superintendencia;
6.- Estándar de patrimonio, índice de liquidez y monto de la garantía;
7.- Relación de las multas aplicadas por la Superintendencia en el último período trianual, con indicación del monto y el motivo;
8.- Listado de planes de salud en actual comercialización, con indicación de sus precios base, tabla de factores, prestaciones y beneficios.
En el caso de los beneficiarios, las Instituciones siempre deberán estar en condiciones de entregar dicha información respecto de sus planes , y
9.- Nómina de los agentes de ventas de la Isapre correspondiente por ciudad.
La información referida podrá constar en medios electrónicos o impresos, o en ambos, total o parcialmente, y deberá actualizarse periódicamente de acuerdo a lo que señale la Superintendencia.».".
21) Para suprimir el numeral 21), actual, pasando el numeral 22) a ser numeral 21).
22) Para suprimir los numerales 23) y 24), actuales, pasando el numeral 25) a ser 23).
23) Para sustituir el numeral 25),actual, que pasó a ser 23), por el siguiente:
"23) Sustitúyense los incisos primero y segundo del artículo 46 bis, por los siguientes:
"Artículo 46 bis.- La Institución que solicite la cancelación de su registro deberá presentar a la Superintendencia una declaración jurada, reducida a escritura pública, en la que se detallarán las obligaciones actualmente exigibles con los cotizantes, sus cargas, beneficiarios, prestadores de salud, otras Isapres por concepto de transferencias del Fondo de Compensación Solidario y la Superintendencia. Conjuntamente con la presentación de la solicitud, la Institución deberá comunicar a sus cotizantes y beneficiarios, de acuerdo a los plazos y procedimientos que fije la Superintendencia, su intención de cerrar el registro. Con todo, previo a la aprobación de la solicitud, la Institución deberá acreditar la aceptación por otra Institución de la totalidad de sus contratos de salud, incluyendo a todos sus afiliados y beneficiarios, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 44 ter.
No será necesaria la presentación de una declaración jurada cuando la Institución acredite que la solicitud de cierre de registro se ha originado por una fusión de dos o más Instituciones de Salud Previsional, de acuerdo al artículo 99 de la ley N°. 18.046. Una vez dictada la resolución que cancela el registro, las Instituciones fusionadas deberán notificar de este hecho a los afiliados mediante carta certificada expedida dentro del plazo de 10 días hábiles, contados desde la fecha de cancelación del registro. Los afiliados de las Instituciones fusionadas tendrán derecho a desahuciar sus contratos sin expresión de causa dentro de los seis meses posteriores a la fusión y si nada dicen dentro del plazo señalado, regirá a su respecto lo dispuesto en el artículo 38 inciso segundo de esta ley. En el mismo plazo, también podrán desahuciar sus contratos los afiliados de Instituciones que se dividan o transformen.".".
24) Para reemplazar el numeral 26), actual, que pasó a ser numeral 24), por el siguiente:
"24) Modifícase el artículo 48 del siguiente modo:
1.- En el inciso primero:
a) Sustitúyase su encabezado por el siguiente:
"Artículo 48.- Cancelado el registro de una Isapre, la Superintendencia deberá abrir un plazo no superior a 120 días para que los interesados hagan valer sus créditos ante ella. Transcurrido dicho plazo, el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá calcular el pago que correspondería de acuerdo a las reglas que más adelante se señalan y poner en conocimiento de los interesados, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 46 de la ley N°19.880, el resultado de dicho cálculo para que hagan valer sus derechos dentro de los 10 días siguientes a su notificación. Agotado el plazo o resueltas las impugnaciones, el Intendente mencionado procederá a pagar las obligaciones con cargo a la garantía, dentro de un plazo no superior a ciento ochenta días contados desde que se haya hecho efectivo el último documento de la garantía. Dicha garantía se utilizará para solucionar:".
b) Agrégase, en el N° 4, antes de la palabra "íntegramente", lo siguiente: "excedentes y excesos de cotizaciones,".
c) Suprímese el N° 5, pasando los actuales 6 y 7 a ser 5 y 6, respectivamente.
2.- Sustitúyese el actual inciso final por el siguiente:
"Si a la fecha de cancelación del registro existieren licencias médicas en que no hubiere pronunciamiento de la Isapre, se entenderán aprobadas para todos los efectos legales.".
3.- Agrégase el siguiente inciso final, nuevo:
"En los casos en que la garantía resultare insuficiente para pagar las deudas a los afiliados de la Isapre cuyo registro fuere cancelado y que se encuentre declarada en quiebra, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá emitir una resolución que contenga la identificación del afiliado y el monto adeudado. Dicha resolución tendrá mérito ejecutivo y será remitida al Síndico de la Quiebra, para los efectos de ser considerada en el pago con cargo a la masa del fallido. Lo anterior se entiende sin perjuicio del derecho de los afiliados de hacer valer directamente sus acreencias en la quiebra.".
AL ARTÍCULO 2°
25) Para reemplazarlo por el siguiente:
"Artículo 2°.- Esta ley entrará en vigencia en la misma fecha en que entre a regir el primer decreto que contenga las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud.
Los contratos de salud previsional que se celebren con posterioridad a la entrada en vigencia de la presente ley deberán ajustarse a ella. Los contratos celebrados con anterioridad, se ajustarán a sus disposiciones en sus respectivas anualidades.
Sin perjuicio de lo anterior, las siguientes materias se regirán por estas reglas:
1.- Los contratos de salud previsional cuyo precio, a la fecha de vigencia de la presente ley, se encuentren expresados en un porcentaje equivalente a la cotización legal y no sean de aquellos a que se refiere el inciso final del artículo 39 de la ley N° 18.933, ni aquellos celebrados por dos o más trabajadores en que hayan convenido beneficios distintos a los que se podría obtener con su sola cotización individual, se mantendrán vigentes y sólo podrán ser convertidos a unidades de fomento o a la moneda de curso legal vigente en el país si las partes así lo acuerdan expresamente o cuando se produzca un cambio de plan de salud por cualquier causa.
2.- Dentro del plazo dispuesto en el inciso primero de este artículo, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá dictar, mediante instrucciones de general aplicación, el diseño de la tabla de factores a que deberán sujetarse las Isapres y las normas que sean necesarias para el debido cumplimiento de esta obligación.
A contar de la vigencia de esta ley, las Isapres deberán utilizar las nuevas tablas de factores en todos los contratos de salud que celebren y en las adecuaciones que propongan.
Tratándose de contratos en curso a la fecha de vigencia de esta ley, las tablas de factores que ellos contengan se mantendrán vigentes hasta que el afiliado opte por aceptar la adecuación propuesta o contrate un plan de salud distinto; pero la variación del precio base deberá sujetarse a las nuevas reglas.".
AL ARTÍCULO 3°
26) Para reemplazarlo por el siguiente:
"Artículo 3°.- Declárase, interpretando los artículos 26, 46 y 48 de la ley N° 18.933, que:
1.- En caso de cancelación del registro de una Institución de Salud Previsional, la garantía que deben mantener las Instituciones sólo puede ser liquidada y pagada por la Superintendencia, aún en caso de quiebra de la Institución, quedando, en consecuencia, dicha garantía fuera de la masa de la quiebra hasta que pierda su inembargabilidad.
2.- Las órdenes de atención, bonos de atención o similares que las Instituciones de Salud Previsional hayan emitido para el financiamiento de las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios y que posean los prestadores de salud, sólo pueden ser consideradas en el tercer orden de prelación para efectos del pago con cargo a la garantía.".
A LOS ARTÍCULOS TRANSITORIOS
27) Para reemplazarlos por el siguiente artículo único:
"Artículo transitorio.- Aquellas instituciones de salud previsional que, a la fecha de la publicación de la presente ley, sean al mismo tiempo prestadores de atenciones de salud, podrán constituir, dentro del plazo de un año contado desde dicha publicación, una nueva Isapre mediante la creación de una persona jurídica distinta la que se entenderá, para todos los efectos legales, como continuadora legal de aquella, especialmente para lo dispuesto en el artículo 2° de la ley N° 19.895.".
