¿Refundar o reformar el sistema de salud?: del terreno de lo posible a lo probable

Chile ha logrado desarrollar un sistema global de salud (SS) complejo y moderno cuya cobertura es hoy prácticamente universal. La estructura y función de éste es consistente con el modelo político y económico predominante en el país durante las últimas cuatro décadas. Sus múltiples y heterogéneas entidades -públicas y privadas- cumplen funciones de rectoría, regulación, financiamiento, aseguramiento, administración o provisión de servicios asistenciales. En general, el SS realiza un continuo y gran aporte ante las necesidades y la demanda sanitaria de la población.

Sin embargo, en el SS persisten múltiples aspectos críticos y limitaciones que de un modo u otro afectan a la población. El principal (aunque no único) es su financiamiento que sigue siendo insuficiente, pese al importante pero deficitario aporte estatal y al relativo alto gasto directo e indirecto que cada persona debe aportar (tanto más crítico cuanto menos recursos tenga el aportante). El financiamiento limitado incide en el desempeño del SS y en el acceso y uso de servicios por parte de quienes necesitan atención de salud.

En la actual coyuntura social del país, los problemas del SS siguen siendo percibidos por la población como muy prioritarios. En los diversos debates y propuestas se enfatiza la necesidad de asegurar el derecho a la salud en una nueva Constitución y de contar con un sistema más adecuado y efectivo. Entre los planteamientos más específicos se señala que el gasto público en salud debiera ser aumentado al menos al seis por ciento del Producto Interno Bruto (PIB).

Chile necesita un mayor financiamiento y recursos para el sistema público. También se plantea generar un Seguro Único de Salud, un Plan Nacional de Salud e incluso un Sistema Único de Salud, dejando al sector privado sólo con un rol complementario al Plan. En las diversas propuestas se tiende a tomar como modelo la experiencia exitosa del SS de otros países, especialmente entre aquéllos que cuentan con un financiamiento estatal para lograr cobertura universal, o que al menos cuentan con efectivos seguros de salud.

En el caso chileno, el escenario no difiere mucho de ese “óptimo ideal”. Veamos: cuatro de cada cinco personas en Chile ya están bajo el equivalente de un “plan nacional de salud”, de un “seguro único de salud” y de un “sistema nacional de salud”. Ello, porque el 80% de la población está cubierto por el Fonasa (seguro público de salud) y el mismo porcentaje utiliza los diversos servicios asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), bajo la rectoría y gestión centrales del Ministerio de Salud, que cuenta con una Estrategia y un Plan Nacional de Salud. Y porque seis de cada diez pesos de los fondos del Fonasa provienen del aporte fiscal, mientras que la casi totalidad de los ingresos del SNSS los aporta aquél.

En vísperas de un Plebiscito Constituyente y (lo más probable) de una Asamblea que definirá una nueva Carta Magna para Chile, es indispensable que los debates de antes y durante ambos episodios en torno a una reforma tan indispensable como urgente al sector de la salud puedan ser nutridos con argumentos menos intuitivos y emocionales, y más fundados en la distinción analítica entre lo posible y lo probable. Desde ya, aportamos con algunas preguntas ineludibles en cualquier debate al respecto.

¿Refundar el sistema o mejorar lo existente? 

Partamos de un hecho innegable: es imposible cubrir todas las necesidades y demanda potencial de la población, pues superarán con creces los recursos que se logre obtener. ¿Se espera crear una entidad de estructura similar al Fonasa actual, pero fortalecida y ampliada al 100% de la población, junto a un SNSS como un sistema asistencial universal único, estatal o mixto? ¿Cuánto más costará ese sistema para el Estado y para los usuarios, y cómo se financiará de modo acorde con la capacidad potencial de recolección de fondos del Estado? ¿Qué reformas se requerirían en el nuevo marco constitucional, legal, normativo y financiero del SS para recrear o mejorar sustancialmente la estructura y desempeño del sistema asistencial, de modo que sea factible y sustentable? ¿Qué cobertura (plan o canasta) de beneficios podrían ofrecerse de modo universal y cuáles quedarían fuera?

Pero hay otras cuestiones muy atingentes: ¿por qué un Plan Nacional de Salud o un nuevo Sistema Único de Salud debiera ser mejor que la experiencia actual del Fonasa y del SNSS, que ya atienden a cuatro de cinco chilenos? La propuesta de crear un seguro y sistema único de salud que contenga una modalidad de seguro tipo Fonasa y de tipo asistencial tipo SNSS ¿permitiría contar con un nuevo sistema adecuado que no replique los problemas que exhiben ambas entidades, o heredará gran parte de los problemas actuales?

Las lógicas estatales y privadas aplicadas a los sistemas asistenciales y de seguros de salud tienen enfoques y características que en muchos aspectos son diametralmente opuestas. ¿Se considerará la clara diferencia de ambos enfoques en un nuevo sistema de seguro y de asistencia de salud? ¿Estarán el sector privado y las entidades del mercado sometidas a un marco estatal que funciona con lógicas distintas a las del puro mercado? Y dado que la provisión de servicios del sistema privado de salud es sistemáticamente más cara que la del público, ¿seguirá siendo aquél rentable y sustentable conforme a sus intereses y motivaciones?

Cómo financiar la salud: lo posible y probable 

La gran heterogeneidad entre áreas y grupos en Chile representa un particular desafío en las propuestas de crear un seguro o un sistema único de salud. A estas alturas del estallido social ya nadie puede negar que no tenemos uno, sino que varios “Chiles”. La propuesta de elevar el gasto público en salud al 6% del PIB, representa un esfuerzo que debiera basarse esencialmente en impuestos generales. Hacerlo de otro modo implica ahondar aún más la brecha. Porque el PIB per cápita entre distintos países varía considerablemente y depende del grado de desarrollo económico de cada uno. Hay un evidente riesgo de sesgo si comparamos países sólo basándonos en las proporciones (%) del PIB y no en el nivel absoluto del PIB per cápita (en US$). No es lo mismo un 6% del PIB en una sociedad de altos ingresos que el mismo porcentaje en una de bajos ingresos.

Sin embargo, emergen aún otras cuestiones: ¿es comparable el sistema y nivel de impuestos generales en Chile (dólares per cápita) con el nivel de impuestos per cápita en países de alto ingreso? Es distinto pagar 30 o 40% en impuestos generales para financiar un fondo estatal en países con trabajadores de altos salarios, que lo que se podría lograr con los reales salarios chilenos. Conforme a esta lógica, sólo los sectores de mayores ingresos podrían financiar y acceder a los beneficios del sistema de salud existente en países europeos nórdicos (en especial si pagan una mayor tasa de impuestos). Pero en el caso chileno los sectores de bajos ingresos (casi la mitad de la población si se considera a los beneficiarios A y B del Fonasa) dependen del aporte de un Estado que cuenta con fondos impositivos limitados y que ya aporta un deficiente financiamiento al sistema público.

La pertinencia de otros modelos  

Examinemos ahora la experiencia de países utilizados como referentes. ¿Estarían dispuestos los empleadores chilenos a cofinanciar la salud pública? Y si la idea es aumentar la tasa impositiva para financiarla, ¿cómo monitorear y evitar efectivamente el uso de modalidades que utilizan empresas y personas de altos ingresos para mantener una no despreciable evasión de impuestos? Por lo tanto, es importante disponer del mejor conocimiento y evidencia posibles sobre la experiencia chilena, incluyendo sus fortalezas y aportes, pero también sus debilidades.

La utilización de modelos esencialmente teóricos o basados en otras realidades requiere ser contrastada con la nuestra, considerando la factibilidad de su eventual aplicación o adaptación al “caso chileno”. Partiendo de escenarios posibles y de que se materialice una reforma sanitaria con un adecuado marco legal y normativo, se requiere (re)planear e implementar toda la cadena de procesos concatenados, de modo de alinear todos los recursos, mecanismos, estrategias y acciones necesarias para cumplir las metas y objetivos deseados.

Un adecuado proceso de reforma se gesta y concreta cuando los cambios conducen a un SS que resulte factible, adecuadamente planificado, sustentable, coherente con el contexto político y económico, pertinente con las necesidades de salud de los diversos grupos de la población, y que tenga calidad individual y colectiva, estructural y funcional con equidad, eficiencia, humanidad y efectividad. 

Ello requiere de una visión y planeación integral y sistémica, que considere simultáneamente las distintas funciones y entidades participantes del Sistema. La desigualdad de la situación sanitaria en el país y de recursos y desempeño entre los diversos servicios y centros de salud del SNSS requiere ser considerada en detalle al momento de planificar, gestionar, desempeñar y evaluar la función del sistema de salud en su conjunto (o al menos del SNSS), a distintos niveles administrativos y asistenciales. El desempeño del mismo debe llegar efectivamente a cada persona, barrio y localidad, según la necesidad sanitaria y vulnerabilidad específica.

El SS es un sistema abierto y, por tanto, altamente dependiente del contexto político, económico y social del país. Por ello, la reforma o recreación del SS será más factible si efectivamente se alinea con una coherente reforma política y económica global del país. Ello, claro, si el propósito es transitar hacia un modelo que permita conjugar el avance económico con mejores condiciones de equidad social, calidad de vida y bienestar de sus diversos habitantes.