Señor Director:
Margaret Thatcher tenía múltiples sobrenombres. Uno de los más inofensivos era TINA; there is no other alternative (no hay otra alternativa). La columna de Rafael Caviedes publicada el día 11 de diciembre en El Mostrador me recordó la misma retórica. Es, sin duda, una retórica poderosa; las Isapres pueden tener todas las fallas que queramos mencionar pero “no hay otra alternativa”. El mercado lo hace mejor que el Estado y punto. Esta forma de pensar imperó en Chile desde el Consenso de Washington; los estudiantes nos han recordado en los últimos años que esta lógica es anticuada y falaz.
Las alternativas al actual sistema de salud criticadas por el Sr. Caviedes son descritas como “altamente ideológicas”, como si el modelo impuesto en Chile no fuera “ideológico”. Si la palabra ideología nos asusta tanto, hablemos de valores. Los dos primeros modelos que describo a continuación (sistema nacional de salud y pagador único) están basados en los valores de la igualdad y solidaridad; los ricos subsidian a los pobres, los sanos a los enfermos, los jóvenes a los viejos y los hombres a las mujeres. Los tres últimos modelos (opción pública, híbrido y subsidios estatales) están más orientados hacia los valores de libertad individual y auto-responsabilidad.
Es importante conocer cuales son los valores detrás de los distintos modelos ya que la eficiencia y efectividad de los sistemas dependen no de su administración sino de sus objetivos. Es fácil omitir la evidencia internacional, cuando el objetivo del sistema que se describe en la columna del Sr. Caviedes pareciera ser, no asegurar la salud de todos los chilenos, sino asegurar ganancias sobrecompetitivas para quienes «emprenden» con la salud de todos.
Sí hay otras alternativas. Una de las opciones más icónicas es el modelo de servicio nacional de salud cuyo mayor exponente es el National Health Service (NHS) en Gran Bretaña. Este sistema es básicamente un gran sistema público, generosamente financiado con impuestos generales. El sistema es de tal magnitud que aunque se permita la existencia de seguros de salud privados y prestadores privados, el mercado de estos prestadores es pequeño dado que las necesidades de salud de la población están cubiertas por el sistema público.
¿El problema? Las listas de espera ¿La mayor ventaja? Atención de salud igual para todos. Caviedes le llama al NHS un “anciano”; los seguros de salud privados aparecieron en Estados Unidos en 1939. En todo caso, reformar un sistema como el chileno en esta dirección, con un sector privado de cierta magnitud, es ciertamente un desafío político muy complejo, pero no imposible, especialmente dado que nuestro sistema público es aún lo suficientemente grande para poder ser “enchulado” de este modo. La siguiente opción es el pagador único (single payer).
En esta opción, existe sólo UN seguro de salud pagado con contribuciones específicas tal como el 7 % que existe actualmente en Chile. Este seguro paga a prestadores público y privados por la atención entregada a todos los ciudadanos. Canadá es un ejemplo de este sistema. Todos los ciudadanos que perciben un ingreso están obligados a aportar a un fondo único; a cambio de este aporte reciben una cobertura de salud bastante generosa.
El modelo imperante en Chile es la opción pública (public option), representado por FONASA. En este caso, las personas tienen la opción de elegir el seguro público o privado. La ventaja? No existen tal como existían en EEUU antes de 2010 personas “inasegurables”. Todos los ciudadanos tienen al menos una opción para acceder a los servicios de salud que necesitan. FONASA es lo que nos salva de estar como EEUU.
Existen también híbridos de estas alternativas. Por ejemplo, uno puede tener un fondo común al que todos los ciudadanos aportan un porcentaje de su sueldo que luego compra planes de salud a aseguradoras privadas pero pagando el costo real de asegurar a esa persona. Las personas podrían elegir su seguro de salud y las Isapres tendrían incentivos para ofrecer un servicio de mejor calidad en vez de enfocar todas sus energías a detectar quienes son los clientes más rentables tal como lo hacen hoy. De más está decir que en estos sistemas (como el de Holanda) las aseguradoras privadas generalmente son entidades sin fines de lucro.
Finalmente, una nota sobre los tan mentados subsidios estatales a los seguros privados de salud. Un sistema de este tipo tendría que ir aparejado a dos medidas que permitan lograr el buen uso de los recursos estatales. En Estados Unidos esta triada es descrita como un banco de tres patas (three-legged stool) y es el paquete de medidas que ha sido aplicado en la reciente reforma de salud impulsada por el presidente Obama[1]. Primero, se debe exigir una garantía de emisión de póliza.
Traducción: las Isapres tendrían que cubrir con un plan estandarizado a cualquier persona que quiera asegurarse con ellas sin importar el estado de salud de esa persona. La prima (es decir lo que uno pagaría mensualmente por el plan) debe estar fuertemente regulada. En el caso de Estados Unidos, con la nueva reforma, las primas pueden sólo ajustarse por edad, lugar donde uno vive, estatus de fumador y características familiares. Esto hace que la prima más cara puede ser un determinado número de veces mayor que la más barata. Segundo: Todos deben estar obligados a tener un seguro de salud, ya sea público o privado. Los que no puedan pagarlo serían subsidiados por el Estado. Esto es necesario para asegurar que los sanos paguen sus primas y subsidien a los enfermos.
El problema con este tipo de arreglo son los costos. Un sistema como el anteriormente descrito (subsidios estatales para aumentar el acceso de la ciudadanía a Isapres) puede resultar en un aumento del gasto en salud que sea incontrolable. Estados Unidos es la muestra más clara de cómo un sistema de salud puede tornarse gravemente inflacionario si no existen mecanismos para controlar este aumento de precios. La primera causa del aumento del gasto en salud en EE.UU. son los avances tecnológicos que el sistema de salud estadounidense entrega a una proporción limitada de su población. Esto es posible gracias a aseguradoras privadas de salud que pagan por estos servicios y al sistema de pago por prestación que estas entidades utilizan (el que incentiva la prestación de servicios tanto necesarios como innecesarios).
Conversemos sobre reformas al sector salud. Existen otras alternativas.
María Soledad Martínez Gutiérrez
Académica Universidad de Chile
PhD(c) UC Berkeley
