Identificar a los ganadores es más difícil. Dependerá de manera crucial de la eficiencia que este y los gobiernos futuros logren imprimirle al seguro público y, en especial, a los prestadores públicos, incluyendo hospitales y centros de salud. Sin mejoras en eficiencia, no habrá ganadores. La experiencia internacional acumula amplia evidencia de que las propuestas de reforma de salud que aspiran a lograr mayores niveles de equidad sin abordar y resolver antes los problemas de eficiencia no logran su objetivo a la vez que desperdician valiosos recursos de la economía.
Después de sesionar durante varios meses, la “Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud” evacuó su informe. En estas líneas intentaré responder las siguientes tres preguntas: 1) ¿Qué, exactamente, propone el informe de la Comisión?; 2) ¿resolverá, lo propuesto, los problemas identificados en el Decreto Presidencial que dio vida a la Comisión?; y 3) ¿quiénes serían los ganadores y perdedores si lo propuesto fuese adoptado como ley?
1) ¿Qué propone el informe de la Comisión?
En realidad no es una única propuesta sino que dos propuestas alternativas y diametralmente opuestas: una propuesta de mayoría, sustentada por diez comisionados, y una propuesta de minoría, sustentada por siete de ellos (dos de los cuales renunciaron durante la última sesión de la Comisión, en protesta por la falta de espacio en las sesiones, y en el borrador de informe, para considerar sus propuestas).
a) La propuesta de seguro único
En lo sustancial, esta propone hacer desaparecer a las Isapres en el plazo más breve posible. Esta voluntad ha sido ratificada abiertamente por uno de los individuos recién nombrados para redactar la nueva ley de Isapres, quien además fue Jefe de la Comisión. La cotización obligatoria del 7%, que permite a más de tres millones de chilenos tener cobertura con una Isapre, iría a manos de un gran Fondo Nacional de Salud, denominado “Fondo Mancomunado”, institución pública que pasaría simultáneamente a ser el único asegurador de la seguridad social en salud (monopolio) y el único comprador de prestaciones de salud (monopsonio). Es decir, se pondría fin al derecho constitucional de los chilenos a escoger a su asegurador de la seguridad social. Además, todos los chilenos quedaríamos a merced de ese gran fondo, que decidiría dónde podríamos obtener atención médica con cargo a nuestra cotización legal del salud. En lo inmediato y durante el tiempo que tomase hacer desaparecer a las Isapres, la propuesta de seguro único incorpora diversas medidas acordadas por los comisionados y que también son parte de la propuesta de multiseguros, descrita a continuación.
b) La propuesta de multiseguros
Esta busca resolver los principales problemas que aquejan a estas aseguradoras. En lo sustancial, esta propuesta contempla mantener a las Isapres en operación; crear un plan de seguridad social igual en Isapres y en Fonasa; ofrecer ese plan de salud al mismo y único precio a todos los beneficiarios de una Isapre, cualquiera sea su sexo, edad y estado de salud; traspasar la administración de las licencias médicas del Fonasa y las Isapres a una entidad especializada; privilegiar el uso de redes de prestadores para contener el gasto en salud y dar continuidad a la atención médica; permitir la libre movilidad de beneficiarios entre Isapres, cualquiera sea su sexo, edad y estado de salud; simplificar de manera ostensible los planes y contratos de salud; crear un proceso regulado para la evaluación de los incrementos de primas propuestos por las Isapres; constituir un fondo inter-Isapres para promover la inversión en acciones preventivas de salud; y operar un fondo inter-Isapres para compensar a estas aseguradoras por el riesgo efectivo de sus carteras de beneficiarios.
[cita]Identificar a los ganadores es más difícil. Dependerá de manera crucial de la eficiencia que este y los gobiernos futuros logren imprimirle al seguro público y, en especial, a los prestadores públicos, incluyendo hospitales y centros de salud. Sin mejoras en eficiencia, no habrá ganadores. La experiencia internacional acumula amplia evidencia de que las propuestas de reforma de salud que aspiran a lograr mayores niveles de equidad sin abordar y resolver antes los problemas de eficiencia no logran su objetivo a la vez que desperdician valiosos recursos de la economía.[/cita]
c) Las grandes diferencias
Son tres. Primero, la propuesta de seguro único busca hacer desaparecer a las Isapres; la de multiseguros, mantenerlas y perfeccionarlas. Segundo, la propuesta de seguro único recomienda eliminar la actual declaración de salud como mecanismo regulador del ingreso de nuevos beneficiarios a Isapres. La de multiseguros recomienda mantenerla. Esta última recomendación se sustenta en la postura de la mayoría de los comisionados, que descartó la posibilidad de que Fonasa compensase a las Isapres por el verdadero costo de salud de los cientos de miles de beneficiarios del seguro público que gustosos se cambiarían rápidamente a una Isapre con su cotización obligatoria de salud, para así no tener que enfrentar más listas de espera, incumplimiento de garantías GES y mala calidad de la atención. Y la tercera diferencia concierne el financiamiento del subsidio de incapacidad laboral: la propuesta de seguro único recomienda deducirlo del 7%, mientras que la de multiseguros propone crear un aporte especial financiado por el trabajador y empleador.
2) ¿Resolverá, lo propuesto, los problemas identificados en el Decreto Presidencial que creó la Comisión?
Si se adopta la propuesta de seguro único, la respuesta es, sin ambigüedad, “No”. Ella busca eliminar a las Isapres, no resolver sus problemas. Si se adopta la propuesta de multiseguros, la respuesta es “Sí”. Esa propuesta reconoce y aborda sistemáticamente los mayores problemas de las Isapres, incluyendo la cautividad de beneficiarios mayores de 60 años y aquellos con enfermedades crónicas, el carácter unilateral del alza de las primas, la proliferación de acciones judiciales por el alza de primas, al aumento sostenido del gasto en salud y en licencias médicas, y la baja inversión en prevención.
3) ¿Quiénes serían los ganadores y perdedores si lo propuesto fuese adoptado como ley?
Identifiquemos primero a los perdedores. La aprobación de una ley acorde con la propuesta de mayoría produciría muchos perdedores. Desde luego perderían los 3,4 millones de chilenos que actualmente son beneficiarios de Isapres. Su aporte del 7% iría a parar al Fondo Mancomunado. Para preservar la cobertura que hoy tienen en Isapres, estas personas tendrían que meterse la mano al bolsillo para remplazar gran parte o la totalidad de ese 7% socializado. Perderían también los miles de médicos y empresarios que han invertido sus recursos durante décadas para crear y operar clínicas y redes médicas privadas, puesto que las autoridades actuales de salud han expresado abiertamente su renuencia a comprar prestaciones a privados. O si modificaran esa política, seguramente pagarían precios muy inferiores al verdadero costo de las prestaciones, como lo hace el Fonasa con los hospitales públicos, los que en consecuencia siguen acumulando deuda. Serían perdedores todos los chilenos, incluyendo a varios millones de beneficiarios del Fonasa que, gracias a los recursos que las Isapres han canalizado hacia los prestadores privados, han podido beneficiarse de una amplia oferta privada de atenciones de salud de alta calidad y que funciona sin listas de espera. Los médicos y otros profesionales de la salud serán sin duda grandes perdedores. Verían reducida su práctica privada y una mayor proporción, o la totalidad de su tiempo, sería destinada a trabajar en el Sistema Nacional de Servicios de Salud.
Identificar a los ganadores es más difícil. Dependerá de manera crucial de la eficiencia que este y los gobiernos futuros logren imprimirle al seguro público y, en especial, a los prestadores públicos, incluyendo hospitales y centros de salud. Sin mejoras en eficiencia, no habrá ganadores. La experiencia internacional acumula amplia evidencia de que las propuestas de reforma de salud que aspiran a lograr mayores niveles de equidad sin abordar y resolver antes los problemas de eficiencia no logran su objetivo, a la vez que desperdician valiosos recursos de la economía. En efecto, inyectarle mayor financiamiento a un sistema público como el chileno, que padece de ineficiencias causadas por falencias estructurales en su administración –falta de autonomía y rigidez administrativa– es una muy mala política. La reciente experiencia de México con el Seguro Popular demuestra que, aunque los recursos públicos para los pobres se incrementen de forma considerable, el resultado en materia de equidad puede ser limitado al no haber una mejoría efectiva en la calidad y la eficiencia de la atención pública. Por lo mismo, una reforma de esa naturaleza, o como la que propone la mayoría de los miembros de la Comisión Presidencial, puede ser muy ineficiente y tener sólo perdedores.
Para terminar, vale notar las grandes similitudes entre la propuesta de mayoría para salud y la reforma educacional. En ambos casos, los esfuerzos han ido dirigidos a capturar recursos privados, eliminar la actividad privada y canalizar todo el financiamiento hacia monopolios públicos, todo ello sin antes haber comenzado a resolver el problema de cómo mejorar la calidad del servicio y aumentar la eficiencia en su otorgamiento.
