Informe de Comisión Investigadora de la Cámara no atribuye responsabilidades políticas
A una semana de las elecciones presidenciales y parlamentarias, fue aprobado el Informe de la Comisión Investigadora de Fonasa, casi 200 páginas y meses de indagación que lograron pasar “colados” en medio de la locura eleccionaria. En el texto se determina que hay casos en que los hospitales llegan a pagar el triple a un doctor contratado por una sociedad médica, que además trabaja para el mismo servicio médico. Por otra parte, recalca el caso de la Clínica Ensenada, que presta servicios cerrados y solo se sustentaría por el traspaso de pacientes desde el sistema público.
La Cámara de Diputados tardó casi un año en aprobar el Informe de la Comisión Investigadora de Fonasa, que comenzó a sesionar en noviembre de 2016. Su aprobación en la Cámara de Diputados, que contó con la sola abstención del diputado Giorgio Jackson, pasó inadvertida, en medio del colapso y los nervios por la última semana de campaña antes de las elecciones parlamentarias, al igual que una serie de legislaciones en el Congreso.
La investigación tenía como objetivo indagar en las adquisiciones de insumos y prestaciones de salud efectuadas por Fonasa a prestadores privados, desde el año 2012, junto con las pérdidas en ejercicios financieros a partir de 2010, y el eventual lucro de prestadores privados de salud.
Además, durante las sesiones se evidenciaron diversas modalidades de compra por parte de los servicios de salud públicos y posibles conductas de colusión de las instituciones privadas que son seleccionadas por medio de las licitaciones abiertas que realiza Fonasa, junto con las compras directas que son realizadas por los hospitales públicos, principalmente en la compra de camas a clínicas privadas, como las contrataciones de médicos que integran el servicio público.
El desembolso desde las arcas fiscales a los prestadores privados se dispararon desde el año 2008. En la comisión se verificó un aumento en un 131% de las compras efectuadas por Fonasa a privados, equivalentes a $ 92.527 millones, específicamente por compra de camas e insumos en 2008, a $ 213.829 millones en el año 2015. Además de un “feroz aumento”, según la comisión, en gastos de farmacia, “que en igual periodo aumentó en 150%, de $ 190.184 millones en 2008, a $ 475.490, en 2015”. Entre los años 2015 y 2016 las derivaciones al sector privado se vieron incrementadas en un 32%, lo que fue calificado como “preocupante” por parte de los diputados pertenecientes a la comisión, según detalla el informe de casi 200 páginas.
La ministra de Salud, Carmen Castillo, explicó que este aumento en las compras a privados se encuentra dentro de la reglamentación, ya que no sobrepasa el 5% del presupuesto. Explicó, que en el caso específico del aumento de Fonasa desde el año 2012, responde a que desde dicha fecha los establecimientos hospitalarios rebajaron sus compras directas, ya que estas se trasladaron al sistema centralizado de dicha insititución.
La secretaria de Estado detalló que la explosión de transferencias entre los años 2015 y 2016 se debe específicamente a una alerta sanitaria, el aumento de requerimiento de traslado de pacientes neonatológicos, las contingencias de los hospitales San Juan y San José y, especialmente, a las movilizaciones gremiales que generan déficit de oferta pública, por ejemplo, las manifestaciones en la Urgencia de Asistencia Pública, los hospitales Barros Luco y Salvador.
Respecto a cuáles son los centros médicos privados que más licitaciones por Mercado Público han cursado, el 64% de los egresos hospitalarios en el año 2016 se concentró en 6 clínicas: Ensenada (4%), Las Condes ( 2,1%), Colonial (5,1%), Bicentenario (2,6%), Indisa (6,5%) y Tabancura (6,1%). Pero estos centros son los que se encuentran autorizados para participar de los llamados abiertos, que son convocados por Fonasa. Además, hay una serie de instituciones que acceden a contratos directos con los Hospitales, los que no son mediados por Fonasa, y una transferencia de fondos de parte del Estado que responde al modelo de “Libre Elección” de los usuarios.
“Desde el año 2006 la facturación del Estado a centros de salud privados por la Modalidad Libre Elección ha crecido en 88,4%”, detalla el informe. En el año 2014, el 15,3% fue destinado a cinco instituciones, las que recibieron $ 97.155 millones. Las principales prestadoras de servicios en este ítem son Integramédica, la red salud de la Universidad Católica y el Hospital Clínico J. J. Aguirre de la Universidad de Chile. Según la ministra Castillo, durante el año 2015, las utilidades de las clínicas privadas registraron $55 mil millones, monto que creció en un 6,5% en el año 2016.
Otro punto que se destaca en el informe es la explosión de un “mercado descontrolado tras la incorporación al Plan Auge”. Principalmente, en el caso de diálisis “llama la atención que, la participación del sector público en los tratamientos de hemodiálisis, en el año 2015, solo alcanzó el 11% de la cobertura, en tanto el sector privado llegó al 89% de cobertura, superando con creces al sector público”, de esta forma, se generó un mercado con supremacía del sector privado “muchas veces injustificado”, declaró el ex presidente del Colegio Médico, Enrique Paris.
La “ineficiencia estatal”, falta de camas, especialistas y largas listas de espera en el sector público de la salud, han llevado a que la denominada alianza “público-privada” fortalezca la prestación de servicios por parte de las clínicas con recursos públicos. Según la Memoria Anual de 2015, de la Asociación Gremial de Clínicas de Chile, se informó que este sector en el año 2014 atendió el 48% del total de las prestaciones de mediana y alta complejidad del país, destacando que más del 42% de esas prestaciones se entregan a beneficiarios del sistema público (Fonasa) mediante la Modalidad de Libre Elección.
Un problema que identificó la investigación de la Cámara de Diputados son los “sobreprecios” que se observan en el sistema privado, los que aumentarían la deuda pública. En muchos casos, el costo de contratar a un médico de forma directa pasa de $11 mil la hora a más de $30 mil en el sector privado. Un informe del Servicio Nacional del Consumidor (Sernac), de 2013, llamado Informe de Precios para Prestaciones en Salud, establece que respecto a un “día cama de medicina y especialidades”, la diferencia puede llegar hasta un 470,3% (equivalente a $366.176). El precio mínimo se registró en el Hospital Clínico U. de Chile por un valor de $77.860, y el máximo, en Clínica Las Condes por un valor de $444.036. Respecto a un “día cama adulto UTI”, es posible encontrar otra importante diferencia, a partir de $388.387: el precio mínimo lo registró Clínica Vespucio con $293.650, y el máximo, Clínica Alemana con un monto de $682.037.
Por otra parte, la comisión constató que, durante el periodo investigado, hubo un aumento de derivaciones en diez clínicas, principalmente Ensenada y Colonial, “por la mejor oferta que realizaron en la licitación de los años 2015-2016, que los ubicó en los primeros lugares del ranking”. Por otra parte, en los casos de Clínica Las Condes e Indisa, el volumen de derivación se mantiene por la amplia cartera de servicios que ofrecen. Por último, la Clínica Bicentenario en esta licitación mejoró su oferta y amplió su cartera, lo que se refleja en un aumento de derivaciones. Entre los prestadores que cuentan con una acreditación transitoria y se acogen al cuestionado trato directo y no a la licitación pública, destacan el Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Valparaíso, Nueva Clínica Cordillera, Clínica Miraflores, Hospital Clínico Universidad Católica, Clínica Salud Integral y Clínica Ensenada.
Según el contralor general de la República, Jorge Bermúdez, la fiscalización en el sector de salud es compleja, prácticamente imposible, debido al gran número de centros de salud y organismos, y el reducido grupo fiscalizador de dicho organismo. Desde el año 2012 a la fecha se han realizado 337 fiscalizaciones al sector salud (Fonasa, Cenabast, servicios de salud, hospitales públicos), de las cuales han resultado 22 sumarios administrativos, 10 a servicios de salud y 12 a hospitales, y ninguno a Fonasa ni a Cenabast, destacó Bermúdez.
Un caso que ha llamado la atención, dentro de las fiscalizaciones y en la opinión pública, son los hallazgos sobre Clínica Ensenada, una clínica de atención cerrada de salud, de alta complejidad asistencial y que no cuenta con atención ambulatoria. Un servicio creado y orquestado, según la comisión, para recibir pacientes derivados para hospitalizar en sus camas críticas, cuyo representante legal es Luis Bustos Basili.
De acuerdo al informe, la Clínica Ensenada cuenta con aproximadamente 50 camas críticas y “ocupa un pequeño espacio en un strip center”. Según la adjudicación que le ha hecho Fonasa, “ya sea por trato directo o por licitación pública, está al nivel de clínicas como Las Condes, Indisa o Tabancura. En efecto, en 2014, a raíz de una alerta sanitaria, consiguió un contrato por trato directo (sin licitación) con Fonasa por $1.700 millones”.
[cita tipo=»destaque»]Una grave problemática que presenta el informe, y que ha sido denunciada en innumerables ocasiones por el Colegio Médico, es la denominada práctica de los “carteles médicos”. Debido a la falta de especialistas y médicos, los hospitales argumentan que se han visto obligados a contratar “de forma directa” los servicios de una serie de sociedades médicas, que en “muchas ocasiones” contratan a los mismos especialistas que prestan servicios durante la mañana al hospital con un precio hora que bordea los 11 mil pesos y, por las tardes, el mismo doctor trabaja en el mismo hospital, a través de la sociedad médica, percibiendo un pago por hora mayor a 30 mil pesos.[/cita]
La Clínica ha recibido millonarios recursos públicos entre los años 2014 y 2017, establece la investigación. Pero lo más preocupante es que obtuvo su certificación de acreditación sanitaria ante la Superintendencia de Salud recién este año 2017. “No obstante, existen otros 208 centros médicos o clínicas en el país que sí están acreditados”. Según su ficha del portal Mercado Público, se le ha adjudicado, en virtud de diversos contratos con el Estado, el monto de $8 mil millones, de los cuales $3.477 millones los consiguió durante 2016.
De acuerdo al informe de la Cámara, “existen datos del supuesto lobby que hizo para la clínica ante el Ministerio de Salud el ex presidente del Colegio Médico, entre los años 2008 y 2011, con la Directora Nacional de Fonasa, para utilizar la telemedicina para atender pacientes y reducir la lista de espera del AUGE, que es uno de los servicios que presta la clínica, y que desarrolla comercialmente el doctor Pablo Rodríguez Whipple, cuyos servicios fueron contratados en 2014 por el municipio de Illapel para consultas con especialistas que atendieran a la población del Valle del Choapa”.
Esto se vería reflejado en una audiencia informada bajo la Ley del Lobby, en que el ex presidente del gremio médico acudió como gestor de intereses en representación de la Clínica Ensenada, junto a Bustos Basili, a una reunión con Jorge Antonio Martínez Jiménez, del Ministerio de Salud, en julio de 2015.
Ante estas posibles irregularidades, la comisión resolvió que se debe revisar el sistema de acreditación o certificación de los prestadores públicos de salud, como la clínica Ensenada, por lo cual vela la Superintendencia de Salud, “toda vez que una clínica no puede atender pacientes sin la pertinente certificación o sin haber aprobado el proceso de acreditación; no debieran existir clínicas con certificación transitoria, mientras completan el proceso respectivo. Esta materia debe ser revisada por la Superintendencia”, detalla en sus conclusiones.
Una grave problemática que presenta el informe, y que ha sido denunciada en innumerables ocasiones por el Colegio Médico, es la denominada práctica de los “carteles médicos”. Debido a la falta de especialistas y médicos, los hospitales argumentan que se han visto obligados a contratar “de forma directa” los servicios de una serie de sociedades médicas, que en “muchas ocasiones” contratan a los mismos especialistas que prestan servicios durante la mañana al hospital con un precio hora que bordea los 11 mil pesos y, por las tardes, el mismo doctor trabaja en el mismo hospital, a través de la sociedad médica, percibiendo un pago por hora mayor a 30 mil pesos.
Según una auditoría informada el 19 de diciembre de 2016 al Ministerio de Salud, de los tratos directos auditados, solo el 5% –49 de los pagos de un total de 883– se cumplió con lo establecido en la ley, en tanto que en los restantes “no se indicó la causal invocada para su procedencia”. Además, “en 45 pagos, no solo no se invocó una causal legal para que procediera el trato directo sino que, además, no hay antecedentes que acrediten la pertinencia del trato directo; contraviniendo los dictámenes de la Contraloría General de la República”.
El contralor Bermúdez manifestó, en su intervención ante la comisión, que “en algunos casos en las bases de la licitación se han colocado requisitos que solo pueden cumplir algunas sociedades, como razones vinculadas con la tecnología y la capacitación del equipo profesional del centro asistencial que se contrata, como a las especialidades con que cuenta y a su alto nivel de calificación técnica. De esta manera en la redacción de las bases de licitación puede haber alguna limitación a la competencia que se pueda dar”.
Según la ley 18.575 de Bases Generales de la Administración del Estado, esta contratación entre partes relacionadas no es factible, salvo en los casos de establecimientos de salud públicos, pues en las prestaciones que contrata el Fondo Nacional de Salud se produce “una especie de triangulación” –señaló Contraloría–, puesto que dicha institución realiza contrataciones con sociedades médicas integradas por profesionales que forman parte de servicios públicos, pero directamente con Fonasa. “Eso lo que hace es que no se aplique este requisito de inhabilidad sobreviniente”, se señala.
Por otra parte, en el presupuesto de este año 2017 se consolida esta triangulación, ya que obliga a los profesionales prestadores a tener la calidad de titular o a contrata en el sistema público de salud, “es decir, Fonasa o cualquier servicio puede contratar o externalizar los servicios, pero la exigencia es que las sociedades deben estar integradas por profesionales que ya están trabajando en el servicio de salud”, detalla el informe.
La investigación da cuenta de siete profesionales con cargo de jefatura, cuyas prestaciones de salud por sociedades médicas las realizaron en horario institucional. Además, “hay 83 profesionales funcionarios que son miembros de 53 sociedades médicas, todos quienes realizaron las prestaciones de salud para las respectivas sociedades en horario institucional”. Se constató que, en la mayoría de los casos, los médicos no registran su asistencia ni horario en un sistema de reloj biométrico, razón por la cual la comisión resolvió que la implementación de este sistema es una prioridad.
En este punto, la Contraloría apunta a un “posible conflicto de interés”, ya que del total de 990 funcionarios que prestan servicios en las sociedades revisadas, “el 56% de ellos, o 554 funcionarios, están obligados a realizar la declaración de intereses y de patrimonio, pero solo el 50% de ellos, es decir, solo 276 funcionarios, lo han cumplido”.
En el texto se enfatiza que hay casos en donde el propio mercado ha podido hacer frente a algunas asociaciones que han intentado monopolizar el servicio médico. Destacan el caso de los ginecólogos de Chillán, un grupo de doctores que acordaron, según la Fiscalía Económica, no prestar servicios a Hospitales y Fonasa. Estos agentes económicos representaban el 95% del mercado. Pero, en este caso, “disminuyó el número de prestaciones, porque opera la economía, porque como el precio es más alto, fueron menos las pacientes”.
La entonces presidenta del Consejo Regional Santiago del Colegio Médico (Colmed), Izkia Siches, actual presidenta del Colmed, señaló en la comisión que existe una fuerte responsabilidad del Estado en este sistema. Explicó que cuando, como Colegio Médico, plantearon al Ministerio de Salud hacerse cargo de este tema, analizar las sociedades e intentar a largo plazo eliminarlas de sus hospitales, “la respuesta fue que no era parte de la política del período”, cita el informe.
Para la especialista este es “un desafío mayúsculo y el Gobierno que venga tendrá que enfrentar el tema, porque, o gasta todos los recursos en capacidad fiscalizadora para los subsectores privados internos o externos a los cuales están comprando servicios para brindarles atención de calidad a los pacientes y dar una cobertura que no tienen, o reestructuran la modalidad de pago”.
Finalmente puso énfasis en que “se apunta a muchas de esas sociedades con el dedo». Pero aclaró que este giro del negocio no lo plantearon los colegas, sino que fue la estructura administrativa de los hospitales la que dijo «yo aquí no puedo pagar más”, en lugar de decir “oye, ¿cómo les pago más a mis médicos?». «En lugar de crear comunidad, lo más fácil fue crear negocio. Pero hay más, porque no solo hay médicos detrás de esos negocios, sino que hay encargados, políticos, gente que toma decisiones, y es este conflicto de interés el que tiene que salir a la palestra”, sostuvo Siches.
Respecto a las resoluciones que estableció el informe, se determinó que una de las principales problemáticas respecto al sistema de salud pasa por la falta de financiamiento público, pero también por el hecho de que el Estado, con los privados, “busca resolver los problemas sociales que este no puede enfrentar por sí solo, pues actualmente, en algunos casos, carece de la capacidad suficiente, especialmente en lo que se refiere a las camas críticas”.
Además, constató que el origen de una serie de problemas se concentran en los “servicios de salud y los hospitales autogestionados, que realizan gran parte de sus adquisiciones por vía de licitaciones privadas y compras directas al sector privado, lo cual permite un amplio margen de discrecionalidad, opacidad en el sistema, y que en los últimos años ha provocado una creciente deuda del sector”.
Recomiendan la creación de una reforma legal del marco regulatorio vigente, “abocándose a la transparencia, participación y fortalecimiento de los derechos de la ciudadanía ante el sector sanitario y sanciones efectivas por el incumplimiento de la Ley de Compras Públicas”. Además se propone establecer “una prohibición o incompatibilidad para que directivos médicos que pertenecen a sociedades prestadoras, autoricen pagos a las mismas sociedades a que pertenecen”. Junto con esto, se recomienda “contratar con exclusividad y/o con mejores condiciones laborales a los profesionales de salud, en el entendido que en muchas situaciones son escasos y requieren mejoras laborales”.
Exigen al actual gobierno cumplir con las 200 camas extras comprometidas y mejorar los mecanismos de resolución de conflictos con los trabajadores, además de “establecer protocolos de funcionamiento en las situaciones de paralización y, en caso que corresponda, hacer cumplir la normativa vigente para asegurar el derecho a atención de la población”.
Pero uno de los principales cuestionamientos al interior del Congreso es la falta de atribución política de la responsabilidad. “Todos saben que esto ha ocurrido en al menos los últimos dos gobiernos, pero se teme que, justo en periodo de elecciones, salga a la luz una interpelación tan directa al Estado”, precisa un parlamentario oficialista. Por otra parte, recalca que el mal manejo y los vicios del sistema de salud son un problema “transversal, como el del Sename”, pero en este caso fue más fuerte la máquina política y la dilatación de la salida pública del informe.
