Opinión
De manera personal, tengo una opinión favorable sobre la idea de que Fonasa se constituya efectivamente en seguro público (en la práctica sólo lo es de modo acotado al régimen de garantías explícitas) y que garantice de modo equitativo y solidario un Plan Universal de Salud a toda la población chilena, a través de prestadores públicos de modo preferente y también con privados en convenio.
En general, el proyecto ofrece una oportunidad que debe ser aprovechada, a través del debate y su perfeccionamiento, para que efectivamente posibilite un Plan Universal de Salud y la constitución de Fonasa como un real seguro público. En mi opinión, dada la constitución de un seguro público que asegura un Plan de carácter Universal, posibilita también el plantear la desaparición gradual de las Isapres y su transformación en seguros complementarios (de existir un Fonasa como seguro público que asegure un Plan Universal a través de una prestación mixta, no veo razón de que sigan existiendo Isapres, sino sólo como seguros complementarios para temas como hotelería). Con ello, se lograrían los beneficios en eficiencia de un pool común de riesgos que implica la mancomunación de fondos. Independiente de dicha opinión, no debe verse este proyecto con temor, ya que en cualquier sentido que avancemos, modernizar FONASA es fundamental, ya que puede facilitar que cualquiera que sea la transición, esta sea gradual y sin los costos sociales que pudiera significar una implementación estilo Big Bang, que genere desconfianza y resistencias evitables.
El proyecto plantea quitar a los hospitales y a los servicios de salud, la posibilidad de seguir con una suerte de privatización encubierta de los hospitales públicos, a través de modalidades de compras de servicio, tales como el que se efectúa a sociedades médicas (300 mil millones el año 2019 según datos del MINSAL) y abre posibilidades de licitaciones abiertas y transparentes en aquellas prestaciones donde actualmente no hay oferta suficiente.
En concordancia con las líneas estratégicas para el acceso y la cobertura universal a la salud que nuestro país comprometió en la Organización Panamericana a la Salud, el proyecto puede ser una oportunidad para abrir un espacio de debate sobre: El insuficiente gasto público en salud en Chile (actualmente de 4% del PIB, cuando debería ser superior a 6% del PIB); El insuficiente gasto en APS (el gasto público a APS es inferior al 25%, cuando debiera estar sobre el 30% del gasto) y en medicamentos (los que explican gran parte del gasto de bolsillo de las personas); Y, sobre aspectos no tocados en el proyecto tales como que el Plan de Salud lo sea para el 100% de los chilenos, con un modelo de atención común para todos los prestadores basado en la estrategia de la atención primaria a la salud; que se requiere de una reforma a los prestadores: en los públicos, cambios en gobernanza, gestión, mecanismos de pago e incentivos a los funcionarios de la salud –especialmente a los médicos- de modo puedan: a) mejorar su eficiencia, resultados y calidad; b) disminuir su captura por intereses de mercado; político-clientelares; c) corporativo gremiales; y, del paradigma biomédico hospitalo céntrico imperante; y en los privados, cambios en el modelo de atención e incentivos, de modo eviten sobre consumo de prestaciones y se alineen con el Plan Universal; que se incorporen los requerimientos intersectoriales para una acción más efectiva sobre los determinantes sociales de la salud.
El proyecto generará áreas de disenso. Habrá disenso con quienes promueven un monopolio estatal en salud, los que estarán en contra de que el Fonasa sea seguro público y pueda –además de financiar actividades en redes públicas de modo preferente- requerir complementariedad privada para la implementación del Plan Universal. También habrá disenso con quienes están por la presencia de privados en el aseguramiento, quienes promoverán sigan existiendo multiseguros para el cumplimiento del Plan y temerán que un Fonasa fortalecido ponga en riesgo la presencia de privados en el aseguramiento.
El proyecto presenta varias áreas que requieren de perfeccionamiento:
Finalmente señalo que en mi opinión habrá que promover perfeccionamientos, señalando que el proyecto aún es insuficiente, básicamente –entre otras materias- por que el Plan No es Universal (ya que sólo es para los beneficiarios del Fonasa); no asegura un gasto público creciente; y no modifica a la prestación pública.
Un último asunto relevante es lo que podríamos denominar “transición”, que guarda relación con: a) un plan a mediano plazo de “cierre de brechas”. Es necesario desarrollar una estrategia de mediano plazo para resolver el déficit de infraestrctura pública y de capital humano -especialmente especialistas-. Pero resulta evidente que la formulación del Plan y la forma en que FONASA configure las necesidades de resolución del Plan Universal, va a permitir un diagnóstico mucho más preciso de esta brecha, toda vez que solo podemos estar seguros de lo que nos falta teniendo claro lo que queremos/estamos dispuestos/podemos financiar como Plan de Salud Universal; b) un acuerdo sobre el mayor espacio fiscal necesario para los incrementos graduales de gasto público con relación al Plan Universal. Es evidente, que año a año el gasto público en salud aumenta, el desafío es que dichos aumentos logren más equidad y tengan lógica sanitaria asociada al Plan de Salud.
Con todo, tanto el Plan Universal como los temas de transición, deben ser revisados periódicamente, especialmente en materia de financiamiento y de decisiones de inversión, infraestructura y recursos humanos, logrando la gobernanza que libere estas decisiones estratégicas de presiones y capturas por parte de grupos de interés.
