MERCADOS
En cualquier escenario constitucional, debemos dar las condiciones para que esta conversación no se entrampe en las incertidumbres que emanan de la actual organización de las coberturas en salud y de los mecanismos de compra y pago de servicios y tecnologías. Ojalá que nuestro nuevo sistema de salud se construya sobre la base de los acuerdos más amplios que nos permitan construir un nuevo sistema de salud estable en el tiempo.
Al parecer llegó el tiempo donde la reforma de salud tendrá que hacerse. Luego de años de comisiones y grupos de trabajo, donde el diagnóstico no fue suficiente para aunar voluntades políticas, parece que el inminente colapso del sistema asegurador privado será finalmente la gota que rebalse al vaso y obligue a la clase política a ponerse de acuerdo y avanzar en un tema que se ha postergado por más de una década.
Independientemente del resultado del plebiscito de la propuesta constitucional, el Gobierno deberá emprender un fuerte esfuerzo legislativo para ir construyendo el nuevo sistema, lo cual no será tarea fácil en un Parlamento con variadas visiones al respecto. El propósito de esta columna es contribuir a la reflexión respecto de cómo ir avanzando en la discusión, de manera de facilitar los acuerdos y los cambios en lugar de trabarlos. Para ello se propone un conjunto de preguntas que debieran responderse secuencialmente. La idea central es que con cada respuesta se generen las certezas que permitan abordar la siguiente pregunta.
Siguiendo esta lógica la primera pregunta que se sugiere abordar está basada en las necesidades de la población, esta es: ¿A qué servicios y con qué nivel de protección financiera tendremos acceso los ciudadanos en el nuevo sistema? La respuesta debiera dejarnos claro de una manera relativamente simple qué estará cubierto y qué no tendrá cobertura, y cuánto será el copago en que debiésemos incurrir los beneficiarios del nuevo sistema.
Una respuesta posible a esta pregunta es partir desde donde estamos hoy. El problema de esa respuesta varía entre los múltiples chilenos, y además asume que los cambios que haremos al sistema de salud producirán mejorías a todos (y no generarán pérdidas a ninguna persona), lo cual no solo no está garantizado sino que enfrenta además la desconfianza de muchos sectores. Por lo tanto, en vez de avanzar en certezas, aumenta incertidumbres.
La alternativa es construir un instrumento normativo que defina el conjunto de servicios y tecnologías, y los niveles de protección financiera a los cuales tendrá acceso todo ciudadano en Chile. Afortunadamente, esta idea cuenta con amplio acuerdo entre diversos sectores políticos, quienes han adherido a la elaboración de un plan universal de salud, aunque nadie aún ha explicado exactamente cómo lucirá ese plan. En este contexto, resulta del todo coherente avanzar en una iniciativa legal que reforme el sistema de coberturas que opera en al país, haciéndose cargo de su actual segmentación, inequidad e insuficiencia en el grado de protección financiera.
Ahora bien, cuando se piensa en un plan universal de salud es inevitable aceptar que este no podrá incluir todos los servicios y tecnologías que están disponibles en el mercado. En parte porque algunas de ellas tienen efectividad limitada, otras porque su perfil de seguridad (riesgo-beneficio) no es aceptable, y otras porque el beneficio que producen es muy limitado comparado con otros beneficios que se producen si los recursos se destinan a financiar otras necesidades de las personas.
Esto configura una segunda pregunta: ¿cómo se seleccionarán los servicios o tecnologías que serán incluidos en el plan universal? La respuesta es que no solo depende de un análisis técnico de evidencia científica sino que debe también tomar en cuenta una serie de consideraciones morales, éticas y de valor social, pues solo así el plan contará con la legitimidad social necesaria. De hecho, conocemos varios ejemplos a nivel internacional donde equipos técnicos elaboran propuestas de planes universales que, por no contar con una sistemática y efectiva participación social, fracasan en su implementación. También hemos evidenciado cómo la falta de legitimidad de estas decisiones terminan en una descontrolada judicialización en salud, atentando contra la sostenibilidad del sistema e impidiendo la adecuada planificación sanitaria. La experiencia internacional muestra que estas funciones son delegadas a instituciones especializadas, donde su desempeño depende fuertemente del grado de legitimidad social que logran.
[cita tipo=»destaque»]La nueva legislación podría otorgar la potestad y, eventualmente, la obligación a los compradores del sistema (independientemente de si es uno o son varios) a implementar mecanismos innovadores de negociación, de compra de tecnologías y de pago a prestadores para optimizar el gasto.[/cita]
Chile ha avanzado en esta discusión, alcanzando un amplio acuerdo de lo estratégico que reviste para cualquier reforma contar con una nueva institución capaz de ejecutar esta función que fija estándares de calidad para la evaluación técnica, la valoración social y la generación de guías de práctica para la provisión de servicios, y al mismo tiempo ejecuta estas actividades basadas en estos estándares de excelencia. En este contexto, la creación de esta nueva institucionalidad, que para los efectos se denominará Instituto de Excelencia en Salud, debiera considerarse como la primera piedra de una reforma profunda. Solo así podemos construir un plan universal de alto consenso social, que otorgue certezas de las coberturas con que operará el sistema, y cómo estas se irán actualizando conforme llega nueva innovación al sector salud. Debido a que el nuevo sistema delegará a esta organización la responsabilidad de definir el mejor conjunto de servicios sobre la base de los criterios de eficiencia de asignación, equidad y calidad de atención, se transforma en una señal es muy importante, pues se hace cargo de las demandas de la mayoría de los actores involucrados en la discusión de reforma.
La ministra de Salud anunció que una de las primeras iniciativas legislativas que promoverá en el Congreso es la creación de un Instituto o agencia de Evaluación de Tecnologías en Salud, equivalente al antes denominado Instituto de Excelencia en Salud. Esta decisión parece absolutamente correcta y da una señal de que la autoridad sabe lo estratégico de esta institucionalidad en un proceso de reforma, cualquiera sea el modelo que opere en Chile en el futuro. Debido a la urgencia de la reforma, es posible que esta nueva institucionalidad no esté operativa para generar el nuevo plan universal, por lo tanto, parece razonable que sea el Ministerio de Salud el que lidere la elaboración del primer plan universal, para luego articular su ajuste y actualización sobre la base de las indicaciones de la nueva institución especializada.
La tercera pregunta que se propone abordar es: ¿cómo financiar del plan universal de salud? Esta pregunta requiere saber cuánto cuesta el plan universal de salud, lo cual es posible de estimar una vez se haya definido. Esto permite implementar acciones tanto en la recaudación de recursos como aquellas para optimizar el gasto que hagan sostenible su financiamiento. Por ejemplo, si sabemos con cierta precisión que el plan universal contará con coberturas a la mayor parte de los medicamentos que ahora no cuentan con reembolso ni en Fonasa ni en Isapres, entonces podríamos estar dispuestos a legislar sobre un aumento de uno o dos puntos porcentuales en la cotización en salud. Por otro lado, la nueva legislación podría otorgar la potestad y, eventualmente, la obligación a los compradores del sistema (independientemente de si es uno o son varios) a implementar mecanismos innovadores de negociación, de compra de tecnologías y de pago a prestadores para optimizar el gasto.
Una vez clarificados los puntos anteriores podemos abordar la siguiente pregunta: ¿qué organización del sistema de salud es la más adecuada para implementar las políticas de salud, que incluya el otorgamiento del plan universal de salud de manera eficaz, oportuna, eficiente, con calidad y minimizando las desigualdades de acceso, uso y resultados en salud? Creo que habiendo recorrido el camino que nos obligan a transitar las tres preguntas anteriores, nuestros parlamentarios habrán tenido oportunidad de reflexionar respecto de cuál organización asegura mejor el cumplimiento de estos objetivos. Asimismo, los diversos actores del sistema de salud y la ciudadanía enfrentarán la discusión con menor incertidumbre, lo cual facilitará sus juicios y posturas frente a esta pregunta.
Tal como se mencionó más arriba, en cualquier escenario constitucional, debemos dar las condiciones para que esta conversación no se entrampe en las incertidumbres que emanan de la actual organización de las coberturas en salud y de los mecanismos de compra y pago de servicios y tecnologías. Ojalá que nuestro nuevo sistema de salud se construya sobre la base de los acuerdos más amplios que nos permitan construir un nuevo sistema de salud estable en el tiempo.
