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Romper el termómetro

por 4 febrero, 2020

Romper el termómetro
Para avanzar en equidad se deben buscar fórmulas innovadoras que nos alejen de aquellas propuestas de “más de lo mismo”, especialmente si ellas conllevan la existencia de una mayor burocracia estatal para administrar el Plan Universal de Salud. La recuperación de los pacientes está fuertemente vinculada a la satisfacción recibida y la percepción de la calidad de los servicios de salud. No encuentro ningún argumento que no sea ideológico para estigmatizar la colaboración público-privada en salud.
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Comparto la opinión del Dr. Osvaldo Artaza, en una columna referida a la reforma a Fonasa en este mismo medio, donde señala que esta constituye una oportunidad para el debate que debe ser aprovechada. Manifiesta su intención de promover perfeccionamientos a dicha reforma y su propicio sentir sobre la idea de que ese servicio se constituya, efectivamente, en un seguro público para garantizar un Plan Universal de Salud a todos los chilenos. También suscribo su juicio favorable de la necesidad de modernizar el modelo de gobernanza de los establecimientos públicos de salud, pero discrepo profundamente con su propuesta referida a que la Reforma a Fonasa posibilita la desaparición de las Isapres, lo que significa –sin eufemismos– eliminar la libertad de optar de los trabajadores, sustituir a los seguros privados por un servicio estatal y condenar a los prestadores privados a una profunda incertidumbre.

Respondiendo su llamado al debate, me parece necesario puntualizar algunos aspectos. El servicio público de salud, que atiende al 78% de la población, se financia en un 75% con aportes fiscales provenientes de impuestos generales y en un 25% con las cotizaciones. Desde el año 2000 la disponibilidad financiera per cápita de los beneficiarios estatales ha crecido cinco veces.

El año 2000 el gasto en salud pública representaba el 60% del gasto total en salud. El año 2018 dicha participación aumentó al 75%. Si consideramos sólo los últimos 10 años, el gasto público en salud creció un 101% y del año 1990 a la fecha, dicho gasto creció más de 10 veces en términos reales. El personal de salud aumentó de 60 mil a más de 180 mil funcionarios. Todo ello representa que, a la fecha, el presupuesto per cápita fiscal destinado a los beneficiarios de Fonasa es prácticamente igual al pago per cápita que hacen los beneficiarios del sistema isapres.

En suma, ya es hora de ofrecer a los pacientes respuesta a sus crecientes necesidades, desprovista de la carga ideológica que hoy impide una correcta y eficiente colaboración público privada. Sabemos que habrá que destinar más presupuesto a salud. El problema es cómo se usarán esos recursos. Por ello, se deberá establecer incentivos correctamente alineados con los programas de salud del país que permitan crear valor, mejorar la satisfacción, la calidad y la oportunidad de los servicios médicos. De lo contrario, quebrando el termómetro para restringir o eliminar la participación privada e instituir un solo sistema estatal de salud para Chile, el remedio resultará peor que la enfermedad.

Es decir, la deseada “equidad per cápita” a la que alude el Dr. Artaza ya existe, pero con una productividad, intensidad y calidad de servicios privados muy superior. En la práctica, aunque usted no lo note y muchos no quieran reconocerlo, desde hace más de 20 años se ha producido un descomunal aumento de la participación estatal del gasto en salud y es evidente que seguirá aumentando, por lo que es prioritario ocuparse de su eficacia y productividad.

Quienes han diseñado las políticas públicas en salud en los últimos 20 años, han supuesto erróneamente que bastaba un aumento presupuestario para mejorar los resultados y calidad de los servicios, sin necesidad de modificar el modelo de gestión hospitalario, la competencia, los estímulos, las libertades de las personas para que elijan en salud y para que los establecimientos públicos fuesen capaces de garantizar eficientemente los derechos de los pacientes.

Lo lamentable es que ello no ha ocurrido y que parte significativa de ese esfuerzo personal y financiero estatal se ha desperdiciado. Ello se observa en todos los datos de la evolución del país en términos sanitarios, productividad, listas de espera, frecuentes crisis hospitalarias, endeudamiento y en los resultados de las encuestas de satisfacción de las personas, claramente deteriorados, como se resume a continuación:

a) Un estudio realizado por el profesor Nelson Saldías, de la U. del Bío Bío, revisó la estada de 5 tipos de 180 mil egresos comunes para el año 2017, apendicectomía, cesárea, colelitiasis, tumor a la próstata y hernia inguinal. El sistema público tuvo una media de 3.6 días de estada verus 2.1 del sistema privado, es decir, este último tardó un promedio de 42% menos de tiempo en resolver a los casos. Visto de otra forma, el sistema público tiene una productividad de 100 pacientes por cama al año versus 174 del sistema privado. Algo similar sucede con las tasas de consultas médicas, en que el sector privado muestra un 32% más, intervenciones quirúrgica 27% e imagenología de alta complejidad donde la diferencia es abismante.

b) Otro estudio de la Comisión Nacional de Productividad, demuestra que el uso de los pabellones quirúrgicos en hospitales públicos es de un 53% de su capacidad, con gran variabilidad de la calidad.

c) Diversas encuestas de satisfacción demuestran que los usuarios del sistema de salud estatal están menos satisfechos con los servicios que reciben, a pesar de esa formidable inyección de recursos señalada. De alguna forma, esto lo ratifica en una columna de Cooperativa, el Dr. Marcos Vergara, director de un importante hospital público, quien señaló: “Son muchos millones de dólares que no se usan o se malgastan y que están allí, con esfuerzos hechos por todos los que pagamos religiosamente nuestros impuestos y cotizaciones". Es decir, claramente, más Estado no ha significado mejores servicios para la gente.

d) Siendo labor prioritaria del Estado la preocupación de los aspectos sanitarios, la Encuesta Nacional de Salud 2018, muestra que la obesidad, diabetes y otros males derivados del síndrome metabólico –presión alta, glucosa, obesidad, colesterolemia, etc.– han empeorado en nuestra población, asimismo, el SIDA y otras, lo que ratifica la falla del Estado en el control y prevención de patologías que, en un futuro cercano, tendrán grave efecto en nuestro sistema de salud.

La pregunta es, entonces, ¿por qué insistir en más de lo mismo? La propuesta a la que adhiere el Dr. Artaza en su columna, de un “seguro único estatal de salud… con atención prioritaria en la red pública”, significa aumentar el tamaño del problema y “romper el termómetro”.

Me refiero a que si en Chile existiese un solo seguro de salud, de administración estatal, se acabaría toda posibilidad de tener un robusto sistema privado que actúe como espejo y que permite comparar costos, resultados y calidad de servicios entre ambos sectores, público y privado.

Además, un cálculo matemático básico demuestra que, estando el sistema estatal financiado en más de un 75% por recursos fiscales, al hacerse cargo integralmente de 3,4 millones de chilenos más, hoy en Isapres, el per cápita resultante disminuirá simplemente porque dichos recursos deberán diluirse entre más gente, además de tener que pagar más licencias médicas caras con menos herramientas de fiscalización y recaudar menos cotizaciones de salud susceptibles a la evasión y elusión, con menor eficiencia que los seguros, pues estos cobran un precio, no un porcentaje.

Quienes promueven equivocadamente un sistema único estatal de salud, tampoco han tenido en consideración los efectos económicos que tendría la fusión de ambos sistemas en un único administrador estatal, lo que significará: a) establecer cautividad a toda la población en un servicio público sin posibilidad alguna de elección; b) perder la competencia natural que hoy existe, verdadero termómetro que ha permitido exigir resultados y que los usuarios puedan confrontar ambos sistemas, público y privado; c) crear un poder monopsónico enorme, sujeto a la captura política, que limitará la acción de la iniciativa privada al definir precios y condiciones a todos los proveedores; d) los servicios públicos no están ni estarán en condiciones de recibir 3,4 millones de chilenos, con altas expectativas de servicios; y e) sin duda lo más grave, se perderá el impulso del sector privado para avanzar e invertir en innovación, servicios, tecnología y modernización de los servicios médicos y de aseguramiento.

Hoy al menos existe la herramienta para tomar la temperatura a ambos sistemas, compararlos, colaborar, generar desafíos e incentivos y dar la posibilidad de opción a los trabajadores de Chile.

Contrario a la propuesta anterior, para avanzar en equidad se deben buscar fórmulas innovadoras que nos alejen de aquellas propuestas de “más de lo mismo”, especialmente si ellas conllevan la existencia de una mayor burocracia estatal para administrar el Plan Universal de Salud. La recuperación de los pacientes está fuertemente vinculada a la satisfacción recibida y la percepción de la calidad de los servicios de salud. No encuentro ningún argumento que no sea ideológico para estigmatizar la colaboración público-privada en salud.

Por eso, se debe permitir a los individuos –independientemente de su nivel de ingreso, sexo, edad o estado de salud– elegir el asegurador que les satisfaga de mejor forma la materialización de dicho plan, que por cierto no tiene por qué ser el Estado.

Para ello se debe: a) establecer un mecanismo de financiamiento mediante un fondo de compensación de riesgos para que todas las personas puedan elegir entre diversas opciones competitivas, sean públicas o privadas; b) consolidar multiaseguradoras públicas y privadas, que garanticen a todos el acceso libre, justo y digno a las prestaciones médicas contempladas en planes regulados de cobertura universal y beneficios complementarios; c) generar mecanismos de información y comparación de resultados clínicos de los establecimientos públicos y privados, para que las personas tomen decisiones informadas; d) modificar profundamente la gobernanza de la red estatal de salud, tanto hospitalaria como de atención primaria y, así, corregir sus vicios y deficiencias; e) liberar al Ministerio de Salud de la gestión de la red, con una nueva institucionalidad, autónoma, descentralizada, que permita avanzar hacia una administración moderna y entregarle mejores herramientas para ejercer su labor en materias de control sanitario y financiero; y f) explorar diversos sistemas de colaboración público-privada, tales como contratos capitados de poblaciones, concesiones hospitalarias integrales, compra de soluciones médicas basadas en valor, entre otras.

En suma, ya es hora de ofrecer a los pacientes respuesta a sus crecientes necesidades, desprovista de la carga ideológica que hoy impide una correcta y eficiente colaboración público privada. Sabemos que habrá que destinar más presupuesto a salud. El problema es cómo se usarán esos recursos. Por ello, se deberá establecer incentivos correctamente alineados con los programas de salud del país que permitan crear valor, mejorar la satisfacción, la calidad y la oportunidad de los servicios médicos. De lo contrario, quebrando el termómetro para restringir o eliminar la participación privada e instituir un solo sistema estatal de salud para Chile, el remedio resultará peor que la enfermedad.

  • El contenido vertido en esta columna de opinión es de exclusiva responsabilidad de su autor, y no refleja necesariamente la línea editorial ni postura de El Mostrador.

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