Radiografía de la salud sexual y reproductiva en tiempos de pandemia: 1 de cada 4 mujeres no pudo realizarse el Papanicolau

La paridad de género permitiría desplegar el talento y la creatividad de la mitad de la población lo cual, influiría sustantivamente en el desarrollo y prosperidad de las sociedades. Sin embargo, el informe global sobre Brecha de género (Global Gender Gap Report) del Foro Económico Mundial concluyó el año 2020 que se necesitan 99.5 años para cerrar la brecha global de género. Es decir, ni nosotras ni nuestr@s hij@s veremos la paridad de género en nuestras vidas.

A un año de comenzada la pandemia y el confinamiento, la conclusión es contundente: la brecha de género se ha vuelto más profunda. Según datos de la Fundación SOL la fuerza laboral femenina se ha reducido en un 41% y ha aumentado el trabajo no remunerado; según datos del INE el 88 % de mujeres que ha perdido su empleo, no está buscando uno nuevo y un número importante de mujeres hoy se encuentran en la disyuntiva de retomar sus trabajos o dedicar su tiempo al cuidado de sus hij@s recien nacid@s producto de haber agotado el post natal de emergencia.

Según datos de ONU Mujeres, 96 millones de personas caerán en la pobreza extrema, 47 millones de las cuales son mujeres y niñas. A nivel mundial, además, todos los aspectos del trabajo sanitario son realizados en un 76% por mujeres (cifra similar en Europa y en Latinoamérica). Entendiendo que las crisis refuerzan desigualdades, profundizan brechas económicas y sociales en nuestras sociedades, ver esta crisis sanitaria con enfoque de género permite visibilizar el impacto diferenciado sobre la vida de mujeres, adolescentes, niñas migrantes y diversidad sexual.

Todas las dimensiones de la vida se han visto afectadas. La atención de pacientes con patologías ginecológicas u obstétricas no han sido la excepción. En un sistema de salud altamente demandado, el desplazamiento de la atención de otras patologías, y sus consecuencias en morbimortalidad, es uno de los aspectos más sensibles frente a un brote sanitario como el que vivimos y que ya ha sido observado en brotes previos (MERS, por ejemplo) ¿Qué se puede esperar de esta situación?

La salud sexual y reproductiva ha sido profundamente golpeada y, a pesar de que al inicio de la pandemia la OMS advirtió de esta problemática, hoy sabemos, según cifras del Fondo de Población Naciones Unidas (UNFPA) que 12 millones de mujeres perdieron el acceso a servicios de control de natalidad y anticonceptivos modernos en países de ingresos medios y bajos. Esto ha redundado, hasta la fecha, en 1.2 millones de embarazos no deseados. A pesar de esto, hemos observado cómo a través de medios escritos y audiovisuales se ha llegado a romantizar el llamado “babyboom”, mostrándolo como algo casi ineludible e invisibilizando las consecuencias catastróficas que un embarazo no planificado tiene en la vida de mujeres y adolescentes.

No existen datos oficiales ni tampoco un diagnóstico concreto del MINSAL sobre el estado de la salud sexual y reproductiva (SSR) durante la pandemia, así como tampoco protocolos específicos en esta materia. La información que se maneja ha sido levantada con el trabajo y el esfuerzo de la sociedad civil. Es así como entre el 20 y 29 de abril del 2020 la corporación MILES realizó la Encuesta de Acceso a SSR en Tiempos de Pandemia la que develó que 4 de cada 10 personas enfrentaron alguna barrera para acceder a servicios relacionados, vulnerando así lo establecido en la ley 20.418 que fija normas en materia de fertilidad. Un segundo monitoreo realizado en julio 2020 entrega información más alarmante aún: un 45% no pudo acceder a prestaciones relacionadas con SSR y un 74% no tuvo acceso a un método anticonceptivo. Entre las razones están la suspensión de atenciones ginecológicas, falta de distribución de métodos anticonceptivos en consultorios, falta de confianza por anticonceptivos defectuosos, falta de poder adquisitivo y la exigencia de receta médica por parte del ISP. La encuesta develó también que un 80% no recibió atención al intentar consultar por síntomas de infecciones de transmisión sexual (ITS).

A la fecha de redacción de este artículo, un nuevo informe actualizado, el tercero emanado desde MILES Chile, informa que las atenciones en SSR disminuyeron en casi un 51% entre 2019 y 2020, de 2.648.000 controles a 1.311.150, y las consultas del programa de regulación de la fertilidad disminuyeron en un 43 % en relación con el año anterior.

En lo que, a atención oncológicas en esta misma encuesta, 1 de cada 4 mujeres no pudo realizarse el Papanicolau (PAP) correspondiente. Según el departamento de Cáncer del MINSAL, en prestaciones del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), la red pública habría dejado de realizar 216.972 PAP. Esto se traduce, según la tasa de conversión histórica de Cáncer invasor, en 91 pacientes con cáncer que no se estarían identificando. (MINSAL, 2020; DEIS, 2018). Por otro lado, no se tiene claro cuál es la prevalencia de vacunación para el Virus Papiloma Humano (infección precursora del cáncer cérvico uterino), sin el funcionamiento de los colegios, ya que es aquí donde se llega a la población objetiva en cuarto y quinto básico. Ambas falencias en estas prestaciones traerán consecuencias en morbimortalidad en el largo plazo por falta de detección precoz y prevención respectivamente. Se podrá observar además un aumento en la mortalidad a corto y mediano plazo de este cáncer por atenciones tardías e incompletas.

Se observó además una diferencia en la demanda expresada por activación de GES entre las semanas epidemiológicas 12 y 26 del año 2020 y el promedio del mismo período entre los años 2017 a 2019, lo que mostró un -54,7% en Cáncer cérvico uterino y un -52,7% en Cáncer de mama (Pacheco, 2020).

Las atenciones ginecológicas en general mermaron en alrededor de un 50%, en los servicios de salud pública, al igual que las consultas ginecológicas de los servicios de urgencia, sin embargo, las cirugías ginecológicas de urgencia derivadas de estas consultas se siguen realizando de forma expedita y eficiente. La patología ginecológica benigna y su eventual resolución quirúrgica tendrán que seguir esperando con el consiguiente deterioro en la calidad de vida de estas pacientes.

Las atenciones obstétricas (controles de embarazo) no pueden suspenderse por razones obvias, pero ha disminuido su frecuencia, así como el ingreso precoz (antes de las 10 semanas de gestación) a dichos controles, esto se observa principalmente en la atención primaria, (hasta un 34,7% en consultorios de Puente alto: Duarte 2020), lo que influirá directamente en la pesquisa de morbilidad.

El embarazo y parto es una experiencia altamente sensible en la vida de toda mujer, parir en pandemia ha sido una experiencia aún más compleja, en un comienzo y como una forma de evitar los contagios se implementaron medidas drásticas que terminaron dejando a las mujeres más solas y menos protegidas, se negó el acompañamiento en los controles, las ecografías, e incluso el parto y se suspendió la lactancia en aquellas contagiadas con covid. Aprendimos que el embarazo  a pesar de ser  un factor de riesgo,  ya que  presenta  2 veces más ingresos a UCI, más riesgo de ventilación mecánica, o de terminar requiriendo de  ECMO, y de tener  mayor mortalidad y más riesgo de parto prematuro (BMJ 2020), necesita del  acompañamiento de, al menos, una persona significativa en la vida de la embarazada , la lactancia y el contacto piel con piel son vínculos fundamentales  que se deben respetar y proteger , hoy los servicios de salud mantienen un equilibrio justo entre medidas de protección y trato digno en la atención de parto en la mayoría de los recintos asistenciales.

¿Qué tenemos pendiente aún con este grupo de mujeres? ¡La vacuna!

Como lo muestra la última encuesta realizada por SOCHOG en 28 maternidades chilenas del 1 marzo al 15 abril 2021: un 30 % de las pacientes embarazadas hospitalizadas por Covid requirieron UCI y de éstas el 58% requirió ventilación asistida. Esta información  estuvo  en conocimiento de las autoridades en carta dirigida a la ministra de SERNAMEG y firmada por sociedades científicas y agrupaciones médicas dando cuenta del aumento de la evidencia respecto a la seguridad de vacunar embarazadas, junto con la constatación de que la gestación es un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad grave en caso de contagio de coronavirus (SARS COV 2 ), a mayor abundancia  el AJGO (american journal de GO), ya ha publicado un estudio de cohorte donde demuestra el beneficio adicional de la vacuna en gestantes que permitiría la inmunidad fetal por traspaso placentario y por lactancia. A la fecha de esta publicación, 8000 mujeres embarazadas se han contagiado en Chile y 5 de ellas han muerto, nos preocupa sobremanera que la vacuna autorizada para gestantes, a partir del 26 de abril, tenga solo cobertura en población de riesgo con comorbilidades y personal de salud dejando fuera al resto de la población embarazada, a pesar de que hay evidencia contundente de que la gestación en si misma es un factor de riesgo.

Con relación a la comunidad LGBTIQA+, las conductas sociales discriminatorias y el desconocimiento de sus necesidades específicas mostrados por los servicios de salud hacen que las consultas sean aún menores que las de la población cisgénero heterosexual, lo que aumenta su vulnerabilidad. Para ejemplificar esta problemática diremos que antes de la pandemia, en Chile, solo el 45 % de pacientes transgénero tenían acceso a alguno de los 15 policlínicos de especialidad a lo largo de Chile. El otro 55%, de no residir en el territorio, veía imposibilitada su derivación. La crisis se agrava desde el inicio de la pandemia debido al cierre aproximado de un tercio de estos policlínicos, la falta de medicamentos para terapia hormonal y la suspensión de las cirugías electivas en los dos principales centros de salud transgénero en Chile (Hospitales Carlos Van Vuren y Sotero del Rio).

En lo que respecta a la ley 21.030 de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), la corporación Miles reporta que de enero a diciembre del 2020 se han constituido 640 causales (12% menos que en 2019) y se han interrumpido 541 embarazos (un 21,8% menos que el 2019). 158 de estas interrupciones corresponden a la primera causal (42,7% menos que el 2019), 283 interrupciones por segunda causal (13.5 % menos que el 2019) y 132 interrupciones por tercera causal (8,2% más que el 2019). A este hecho se le suma el déficit en la provisión de 46.174 unidades de Misotrol que a septiembre de 2020 no habían sido entregados por CENABAST.

Sumado a esto, tenemos la visión de diversas organizaciones internacionales expertas en violencia de género que alertaron del aumento de este fenómeno producto del confinamiento. El UNFPA calculaba en 31 millones más las agresiones contra mujeres, niñas y adolescentes por cada 6 meses de confinamiento. Según la IV encuesta de Violencia contra la Mujer en el Ámbito de VIF y otros Espacios levantada por la Subsecretaría de Prevención del Delito, la VIF general en el trienio 2017-2020 se vio aumentada de un 38,2 a un 41,4%. Si bien los tipos de violencia desglosados (económica, psicológica, laboral, física, etc.) se mantienen estables en sus porcentajes, llama la atención que la violencia sexual haya sufrido un aumento significativo del 2.1% al 2.8%.

Uno de los hallazgos más preocupantes es la baja sostenida en el indicador denuncia en todos los tipos de violencia, dando cuenta así de un aumento en la cifra negra de estos delitos (SS de Prevención del delito 2020).

Se sabe positivamente que la VIF es anterior a la pandemia, pero preocupa que su intensificación en esta crisis sanitaria traerá secuelas físicas y psicológicas, aumentará probablemente los embarazos no deseados y no existen instrumentos diseñados aún para predecir su real impacto en la SSR. Es por esto, que parece una medida inteligente reforzar esfuerzos en prevención, reparación e investigación de estos delitos.

Finalmente, lo que vemos en nuestra práctica profesional es que la crisis sanitaria causada por el coronavirus ha sobrecargado los sistemas de salud, dejando de lado la asistencia de otros problemas sanitarios, que sin duda afecta más a los niveles socioeconómicos más bajos. En principio, las mujeres usuarias del sistema público (beneficiarias de FONASA) disminuyeron su demanda, ya que no acudían a las urgencias ni a los controles por miedo al contagio. Luego, frente a la disminución en la oferta, buscaron ser atendidas en los servicios privados hasta agotar sus posibilidades y vuelven hoy pidiendo ayuda con mayor angustia, pero también más empoderadas y dispuestas a denunciar estas falencias. Para ello, hacen principalmente uso de las redes sociales, lo cual ha generado a nivel ministerial respuestas reactivas a problemáticas que creemos deberían haber estado protocolizadas desde antes, dejando en evidencia la ausencia del Estado en un tema tan fundamental y trascendente como la SSR.

Entonces, ¿cómo siguen ejerciendo sus derechos sexuales y reproductivos las mujeres de todas las edades en Chile? ¿Cómo se construye una cultura democrática sin darle la real importancia que tiene los DDSSYRR? ¿Cómo se logra que el estado considere la SSR como prioridad sanitaria?

No tenemos respuestas aún para estas preguntas, pero es claro  que no haber escuchado el consejo de  los organismos internacionales en esta materia, sumado a que  la crisis sanitaria no da tregua , tendrá un costo altísimo para un segmento importante de nuestra población, también nos quedan claro las enormes brechas que existen en nuestra sociedad; la abrumadora desigualdad social , la exclusión y marginalidad al que son relegados algunos grupos dentro de ella y sobre todo la desoladora certeza que las mujeres niñas y adolescentes de esta generación, que viven este trance con mayor vulnerabilidad , enfrentarán más barreras y experimentaran con toda seguridad un retroceso en muchos aspectos de su vida que demorarán tiempo en recuperarse.

La recolección de información y datos que realizamos para este artículo nos lleva al convencimiento que cualquier sociedad enfrentada a una crisis (sanitaria, política o económica) la vivirá de manera más dramática si su sistema democrático no está robustecido por políticas públicas consolidadas y de una fortaleza tal que protejan los derechos básicos de sus ciudadan@s, y entre ellos están los DDSSYRR. Y que la única manera de lograr que la brecha de género no se vuelva aún más profunda es que aprendamos de una vez y para siempre que estas políticas públicas deben ser construidas con perspectiva de género.