Propuesta de nueva Constitución y salud

Hace un año, una inmensa mayoría de chilenos se manifestó a favor de elaborar una nueva Constitución. Este anhelo daba cuenta de diferentes necesidades sentidas por la población que veía que, a través de una nueva Carta Magna, nuestro país podría resolverlos de manera coherente, y así alcanzar un crecimiento y un desarrollo más justos, solidarios, inclusivos y sustentables, lo que a su vez contribuiría a la unidad y paz social.

En materia de salud, el anhelo era establecer la salud como un derecho social, de tal manera que el Estado fuera garante, para que cada persona pudiera contar con la atención de salud requerida, independientemente de cualquier otra condición. Se albergaba la necesidad de erradicar la desigualdad como elemento nocivo del sistema imperante, cuya expresión más dramática se refleja en las listas de espera, la falta a acceso a especialistas, y el gasto de bolsillo en que cada persona debía incurrir para cumplir con sus tratamientos, lo que revestía un carácter regresivo y desigual, dado que afectaba de mayor manera a los grupos más vulnerables.

El texto constitucional propone crear un fondo de salud único, administrado por un nuevo ente público, que transite de un modelo de captura de recursos con impuestos generales y el aporte del 7% de los trabajadores a uno financiado exclusivamente por impuestos generales en un período por definir. A su vez, es el Estado el que definirá si los prestadores privados pueden participar, y la forma, requisitos y financiamiento que deberán tener las entidades privadas, si son incluidas. Las personas gozarán de las coberturas de atención que el Estado determine y serán atendidas en los centros de salud públicos y, eventualmente, en los privados, según la voluntad y convenios que la entidad financiadora estatal determine. Quienes no deseen atenderse al interior del sistema único deberán, con sus propios recursos, adquirir un seguro 100 % privado (no complementario, ya que no habrá “primer piso”), sin contar con el aporte de su 7% de su salario, ya que este será transferido como parte del sistema único. Este seguro privado, que no estará en la lógica de la seguridad social, se regirá por reglas de mercado y, en consecuencia, podrá estar sujeto a selección de riesgo. Esto significa que las personas con enfermedades crónicas tendrán una prima más elevada o podrán quedar excluidas de cualquier póliza por sus riesgos a enfermar. En este caso, su única alternativa será acceder a su red pública o cancelar su atención de manera particular, sin mediar ningún tipo de protección financiera.

En síntesis, lo que persigue esta propuesta es transitar del modelo actual de financiamiento que contempla la existencia de seguros provistos por el Estado, con recaudación de fondos mixtos provenientes de impuestos generales e impuestos provenientes de la participación del 7% del salario de los trabajadores, hacia un modelo público único como el que se ha señalado.

Ambos modelos están presentes por más de un siglo en la mayor parte de los países desarrollados. El primero, también conocido como modelo Bismark, lo tienen Alemania, Francia y Bélgica, entre otros. El Segundo, también conocido como modelo Beveridge, lo poseen Inglaterra, Canadá y España. No existen ventajas significativas de uno sobre el otro. Cada cual tiene sus ventajas y desventajas, que los países han buscado a través del tiempo corregir. El modelo Bismark entrega mayor libertad de elección, satisfacción usuaria y las expectativas de vida son mayores en esos países. Con el modelo Beveridge se logra un menor gasto de bolsillo asociado a menores espacios de libertad, listas de espera, y graves problemas de eficiencia en los prestadores.

Los países miembros de la OCDE han logrado entender que las dificultades para resolver los crecientes problemas de financiamiento a la salud no provienen del modelo en sí mismo, sino de la existencia de una sociedad más compleja en donde nos enfrentamos, a lo menos, a cuatro variables de difícil solución: envejecimiento de la población y cambio del perfil demográfico con aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas; incremento sostenido del gasto en salud que sobrepasa las capacidades de crecimiento de cada país, llevando a que el gasto en salud como porcentaje del PIB sea creciente en el tiempo, amenazando su sostenibilidad futura; mayores presiones políticas y sociales para hacer frente a esta demanda moralmente legítima; creciente influencia de las determinantes sociales en salud, que visibilizan a través del sector salud la inequidad sobre la cual el sistema de financiamiento y atención debe centrarse en mitigar.

Adicionalmente, a nivel mundial asistimos a una crisis de RRHH para atender las demandas de salud de la población, la que se ha visto agravada por la pandemia, que aún está lejos de terminar. En Chile, este déficit también se ve agravado por la brecha estructural que tenemos tanto de médicos como de enfermeras, estimándose que, en el caso de los médicos, esta brecha, si se tomaran las medidas adecuadas, solo se vería resuelta al cabo de 10 años.

Aun cuando la inspiración de cada modelo proviene de principios del siglo pasado, dadas las complejidades expuestas, en el concierto mundial se buscan las maneras de enfrentar estos desafíos, poniendo por delante los objetivos y buscando los instrumentos para poder llegar a ellos.

La Organización Mundial de la Salud ha definido para los países miembros –entre los que se encuentra Chile– como objetivo principal el avanzar hacia la cobertura universal de salud. Esto significa que cada persona pueda tener la seguridad de que, frente a las necesidades de salud, contará en su país con acceso oportuno y protección financiera. Esta cobertura puede desagregarse en tres dimensiones: Población beneficiaria (100%) y su prioridad; Cartera de prestaciones de salud; y porcentaje de cobertura financiera para cada una de ellas. El porcentaje de cumplimento de cada dimensión será dinámico y estará determinado por la evolución de las enfermedades y la tecnología disponible, y la capacidad económica de cada país. El instrumento para tangibilizar este objetivo debiera ser la generación de un Plan de Salud Universal, en donde se ha logrado consenso en Chile sobre su necesidad de implementarlo.

La Convención Constitucional, a diferencia de la discusión que se lleva a cabo a nivel mundial sobre los sistemas de salud y sus necesarios perfeccionamientos, para enfrentar un escenario complejo, asumió el diagnóstico de que las dificultades que afectan a nuestra población en materia de salud son secundarias al modelo por sí mismo y, por lo tanto, se aventuraron en imponer al país un cambio refundacional, dejando atrás el camino recorrido.

En términos concretos, esta propuesta determinará el término del modelo de seguros como lo conocemos, desapareciendo el Fonasa que hoy goza de un gran reconocimiento en todas las encuestas como un ente financiador público que da cobertura y entrega garantías de atención a quienes son sus beneficiarios, entre ellos, beneficiarios GES y Ley Ricarte Soto, que hoy gozan de financiamiento universal bajo una modalidad de seguro, que dejarían de existir. También, por lo que han declarado constituyentes y autoridades del actual Gobierno, se elimina la libre elección para los 12 millones de personas provenientes de los grupos B, C y D. Por último, desaparecen las Isapres y sus beneficiarios deberán sumarse al sistema público único, y quienes tengan la capacidad económica y estado de salud óptimo, adquirir un seguro privado.

En materia de prestaciones de salud, se producirá un aumento de la demanda de atención en los prestadores públicos, provenientes de aquella población que por motivos económicos no tendrá la capacidad de comprar un seguro privado y deberá acudir a la red pública, o que por padecer de enfermedades crónicas tampoco contará con esta posibilidad, o de quienes hoy –cerca de 3 millones de personas pertenecientes a Fonasa– solo utilizan la libre elección para sus atenciones. Dadas las capacidades limitadas del sistema, necesariamente se observará un aumento de las listas de espera, tanto para atención de especialistas como para procedimientos y o cirugías, generando una crisis sanitaria nunca antes vista.

El sector salud en su conjunto transitará por una etapa de incertidumbre cuyo alcance desconocemos, como también la manera en que estas transformaciones afectarán el mercado laboral, tanto público como privado. En virtud de la seriedad con la que se debe tratar este trascendente tema, no parece prudente especular sobre estas materias. Además, los cambios no solo estarán supeditados al cambio de modelo, sino también al espacio fiscal con que estas reformas se implementarán, teniendo en cuenta que, al asumir el Estado una mayor carga financiera para responder a las necesidades de salud, se debiera esperar un incremento más significativo aún del gasto en salud como porcentaje del PIB, no tan solo por la brecha que hoy existe en relación con la media de los países OCDE, sino también por disminuir el gasto de bolsillo, que hoy aflige a la mayoría de los chilenos. Todo esto, en adición a los planteamientos de sistemas más estatales en educación, vivienda y previsión, nuevos focos de demanda de gasto fiscal.

La oportunidad que tuvo esta Convención de entregar respuestas para perfeccionar nuestro sistema de salud, para hacerlo más justo, solidario, eficiente y otorgar las garantías necesarias que la sociedad demanda, no fue resuelta. Muy por el contrario, incluso podríamos advertir que los problemas se podrían agravar.

El desaprovechar esta oportunidad para avanzar en el camino correcto puede tener múltiples explicaciones, como grupos que estaban representados en la Convención. Por un lado, aquellos que vieron una oportunidad por “derribar el modelo”, por ser una representación de la sociedad que se busca abandonar. Otros, por entender que el objetivo a alcanzar era terminar con la salud privada en todas sus expresiones, cuestión que solo lograron parcialmente al abolir las Isapres y no poder excluir, a priori, en segunda instancia  a los prestadores de salud privados. Y, por último, aquellos que, inspirados por una genuina voluntad de dar cuenta de los problemas a resolver, no identificaron que las soluciones no pasaban por establecer una refundación del sistema.

El rechazar la propuesta que ha hecho la Convención, no significa que quienes lo haremos abogamos por el statu quo, sino muy por el contrario, porque sí creemos que es necesario hacer cambios profundos en materia de salud, pero de manera realista y dando cuenta de las verdaderas necesidades de las personas, sin anteponer soluciones bajo un prisma ideológico determinado, sino en cambio utilizando la evidencia que sí ha demostrado ser efectiva. Una crítica continua a quienes rechazaremos es que no se ha propuesto nada y que, en definitiva, no hay ánimo de reformar. En salud hay evidencias concretas de lo contrario, con reformas sustanciales a Fonasa y el seguro privado, para dar respuestas directas a los problemas de salud que anhela resolver la población.

Financiamiento a la salud: El financiamiento a la salud NO requiere cambiar la modalidad de recaudar los fondos, más aún, cuando estamos en un período –que no será breve– donde el crecimiento del país se verá comprometido y el espacio fiscal para incrementar el gasto en salud también. En cambio, sí debemos avanzar en la generación de un pool de riesgo único que solidarice los aportes, donde cada cual aporte según sus capacidades y reciba según sus necesidades.

Atención de salud: Se debe fortalecer el sistema público de salud sobre la base de un modelo de atención primaria más robusto, que ejerza de manera directa las acciones preventivas tanto primarias como secundarias a nivel territorial y con la activa participación de la comunidad, en especial para integrar soluciones que den cuenta a su vez de las determinantes sociales en salud.

Colaboración Público-Privada: Los desafíos en salud son de tal magnitud, que las principales organizaciones internacionales, OMS y Banco Mundial entre otras, han relevado la necesidad de articular la participación de todos los actores en la solución a los problemas de salud que afectan a la sociedad. La falsa dicotomía público vs. privado ha sido superada. La discusión virtuosa está centrada en la forma de realizar esta colaboración, haciendo prevalecer principios de transparencia, rendición de cuentas y de las regulaciones necesarias para resguardar el bien común.

Chile es un país con una larga tradición sanitaria: Quienes nos antecedieron supieron siempre identificar, en función de las circunstancias, la mejor manera de encauzar los procesos de cambio que el sistema requería para responder a las necesidades de las personas. El rechazo de este borrador constitucional, solo nos debe estimular para continuar dialogando hasta encontrar el camino por el que más temprano que tarde haremos las transformaciones necesarias, para contar con un sistema de salud más justo, solidario y eficiente, donde cada familia perciba que el Estado de Chile le otorgará los cuidados cuando los necesite y velará por que el sistema sea sustentable en el tiempo.