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Reforma de las Isapres: tarea para el próximo gobierno

Eduardo Bitran, F. Duarte y G. Paraje
Por : Eduardo Bitran, F. Duarte y G. Paraje Eduardo Bitran, director Máster en Regulación UAI. Fabián Duarte es investigador asociado de Rand Corporation. Guillermo Paraje es académico Escuela de Negocios UAI.
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Las isapres, que contratan prestadores privados y que representan el mayor gasto en salud a pesar de atender menos del 20% de la población, muestran indicadores de baja eficiencia, elevadas rentas y un escalamiento de costos mayor que el sistema público. La naturaleza de la competencia en dicho mercado no ha generado el incremento de eficiencia que podría esperarse de un sistema privado competitivo y ha permitido mantener una rentabilidad sobre el capital que superan el 50%.


Las reformas que se realizaron al sistema de salud en la década pasada estuvieron orientadas principalmente a establecer un conjunto mínimo garantizado de prestaciones. El objetivo fue mejorar el acceso, con énfasis en los beneficiarios de Fonasa, como paso necesario para garantizar coberturas básicas para toda la población.

Los beneficiarios de Fonasa han visto mejorar la oportunidad de la atención de las prestaciones a las que tienen acceso, a través de su incorporación en los planes GES (Garantías Explícitas en Salud). No obstante, el establecimiento de un fondo solidario de compensación de riesgos inter sistema, propuesto por el Gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos el año 2004, fue rechazado en el Congreso. En su lugar, se aprobó un fondo de compensación de riesgos entre Isapres, con un alcance mucho menor e incapaz de impedir el sesgo de selección existente contra el sistema público.

En términos de aseguramiento, persiste la segmentación entre el seguro público (Fonasa, que concentra poco menos del 80 % de la población) y las Isapres (que cubren alrededor del 17 %). Ello se manifiesta por la existencia de selección según riesgo, ex ante y ex post, por parte de estas últimas: Aunque formalmente no pueden denegar el servicio a personas afiliadas, existen más de treinta mil planes que no se ofrecen activamente en los que van quedando pocos afiliados y dentro de ciertos límites las Isapres van subiendo las primas, lo cual permite indirectamente desvincular a afiliados y extraer rentas por discriminación de aquellos pocos que se van quedando a pesar de los aumentos de precios. Por otro lado, las preexistencias y carencias también permiten restringir el acceso de los peores riegos. Todo ello ha implicado una distribución de riesgos desigual entre Fonasa e Isapres: se ha concentrado individuos con menor capacidad de pago y mayor riesgo esperado (y efectivo), respecto de las Isapres. Esto ha generado y tiende a perpetuar una presión financiera importante sobre el seguro público, que tiene que ser parcialmente financiado con recursos presupuestarios, limitando en la práctica su autonomía.

[cita]Las Isapres, que contratan prestadores privados y que representan el mayor gasto en salud a pesar de atender menos del 20 % de la población,  muestran indicadores de baja eficiencia, elevadas rentas y un escalamiento de costos mayor que el sistema público. La naturaleza de la competencia en dicho mercado no ha generado el incremento de eficiencia que podría esperarse de un sistema privado competitivo y ha permitido mantener una rentabilidad sobre el capital que superan el 50 %.[/cita]

En términos de prestación también existe una importante segmentación entre sectores. Las Isapres, que contratan prestadores privados y que representan el mayor gasto en salud a pesar de atender menos del 20 % de la población, muestran indicadores de baja eficiencia, elevadas rentas y un escalamiento de costos mayor que el sistema público. La naturaleza de la competencia en dicho mercado no ha generado el incremento de eficiencia que podría esperarse de un sistema privado competitivo y ha permitido mantener una rentabilidad sobre el capital que superan el 50 %, con una proporción de las primas invertidas en salud (los ratio) inferior al 83 % en promedio (con una dispersión importante). Este indicador en las aseguradoras de Estados Unidos por ley no puede ser inferior al 85 %. La existencia de extrema asimetría de información con más de doce mil planes que se comercializan activamente reduce la disciplina de la competencia y genera barreras de entrada y rentas de desinformación. Adicionalmente, el promedio de gastos de bolsillo destinados a salud (el más alto de la región) genera serias dudas acerca del grado de aseguramiento efectivo que tienen los afiliados de este sistema. Ambos factores explican parcialmente el importante escalamiento de costos del sistema de salud, sobre todo a partir de la reforma del 2005, cuando el gasto total en salud pasó del 6 % del PIB al 8 % de la actualidad, siendo mayor el crecimiento en el sector privado que en el público.

Por otra parte, el sector público no ha mejorado su productividad, mantiene rigideces de gestión e incentivos incorrectos en su interior. En la práctica, la separación del componente del seguro con el de prestador, no ha generado los incentivos adecuados ya que el Estado sigue obligado a subsidiar los déficit de los prestadores públicos, lo que genera en la práctica una restricción presupuestaria blanda (probablemente exacerbada por la necesidad de cumplimiento de las garantías de salud establecidas en la reforma del 2005).

La reforma AUGE estableció un compromiso de calidad de servicio, sin embargo, no hay evidencia de que haya sido acompañado del correspondiente aumento de la eficiencia de los prestadores públicos (ni de que haya incrementado la equidad de todo el sistema). Por otro lado, el fallo del Tribunal Constitucional, en el sentido de que las Isapres no pueden establecer las primas en base a los riesgos observables, ha obligado al actual Ejecutivo a enviar un proyecto de ley con un plan garantizado de salud sólo para el sistema Isapre con una prima comunitaria única. Esto implicará la coexistencia de un sistema público en que se paga el 7 % del ingreso (con el tope de 60 UF) y un sistema privado en que se paga un precio fijo por beneficiario. Se eliminan las preexistencias entre las Isapres, estableciéndose un fondo de compensación de riesgos intra-sistema (similar al existente en la actualidad). Sin embargo, se mantienen las pre-existencias para aquellos que deseen migrar de Fonasa a las Isapres y se mantiene el carácter de “asegurador de última instancia” de Fonasa (que no puede rechazar a nadie que quiera asegurarse en él). Esto implicará el mantenimiento (aunque más atenuado) de los incentivos a “descremar” ex ante (por variables diferentes a edad y sexo) y ex post (tratando de sacar del sistema de Isapres a personas de costos altos). Además, es posible que la fijación del paquete mínimo de prestaciones cubierto por las Isapres implique costos de negociación importantes cada vez que desee agregarse tratamientos a este paquete, y un incremento en los gastos de bolsillo de las personas (reduciendo su aseguramiento efectivo). De acuerdo a simulaciones realizadas, la reforma propuesta implicará que un porcentaje significativo de los afiliados a Isapres migrará a Fonasa por el encarecimiento de las primas de los aseguradores privados. Los segmentos de ingresos medios con familias numerosas que cotizan en las Isapres no podrán mantenerse en dicho sistema, migrando a Fonasa. Las familias de ingreso medio con integrantes de mediana edad y con familias pequeñas y buena salud emigrarán de Fonasa a las Isapres, ya que la prima comunitaria es un incentivo y las pre-existencias no son relevantes en dichos casos. Las familias más pobres que cotizan en las Isapres, que en general tienen peor salud, se cambiarán a Fonasa, ya que el plan garantizado representará un porcentaje superior al 7 % de sus ingresos y la magnitud de los copagos impedirán su mantención en el sistema. Además, las Isapres podrán desarrollar programas complementarios sin límites, lo que mantendrá las rentas asociadas a la información asimétrica en un mercado oligopólico.

El deterioro de la cartera del Fonasa por los sesgos de selección amenaza la capacidad del sistema público de seguir mejorando la cobertura y oportunidad de las prestaciones para la mayoría de la población, acentuando los problemas de equidad del sistema. El escalamiento de costos tanto en el sistema público como privado, son una manifestación de problemas de eficiencia del sistema que son una amenaza al desarrollo del país en el largo plazo.

Finalmente, las presiones políticas y sociales por aumentar los beneficios del GES, acentuarán el escalamiento de costos. Esto debido a los problemas de inconsistencia dinámica del sistema, característicos de los sistemas de seguridad social de reparto y una restricción presupuestaria blanda, con presiones y rigideces que limitan los incentivos efectivos a mejorar la eficiencia de la oferta pública entre seguros. A su vez, de no mediar un mejor diseño regulatorio institucional que contenga los costos y genere incentivos a la eficiencia, el envejecimiento de la población y la disminución del crecimiento vegetativo implicarán que el gasto en salud se transforme en una pesada carga para el Fisco y las familias, comprometiendo incrementos futuros de bienestar y el crecimiento de largo plazo de la economía chilena.  Aunque, la integración vertical de Isapres y prestadores, permitiría en teoría contener los costos. Sin embargo, en presencia de altas barreras de entrada y población cautiva la integración vertical podría también permitir establecer precios de transferencia que trasladen las utilidades a los prestadores relacionados. De hecho, esta última hipótesis es plausible toda vez que no se  observan innovaciones que se orienten a resolver los problemas de riesgos moral y sobre uso de recursos que pudiesen haber sido más fáciles de aplicar con integración vertical. Por ejemplo, en Chile no existen en el sector de Isapres programas con prestadores con pagos asociados a diagnóstico o programas  que incentiven la contención de costos. Además, esta integración vertical genera barreras de entrada a nuevas Isapres y no se han generado incentivos a invertir en prevención para contener costos futuros de salud. La reforma de las Isapres propuesta por el gobierno no resuelve ninguno de los problemas de fondo del sistema. En el mejor de los casos aumentará algo la competencia entre Isapres al facilitar la movilidad de clientes entre Isapres. No obstante, mantiene la selección adversa en contra del sistema público, no mejora el problema de información asimétrica que afecta la competencia y que se traslada a los programas complementarios, los cuales las Isapres usarán para discriminar y extraer rentas monopólicas a los clientes, tal como lo han estado haciendo hasta ahora. En este contexto es preferible hacerle caso al ministro Mañalich y esperar hasta que otro gobierno aborde una reforma que resuelva los múltiples problemas que sigue enfrentando el sistema de salud en Chile.

  • El contenido vertido en esta columna de opinión es de exclusiva responsabilidad de su autor, y no refleja necesariamente la línea editorial ni postura de El Mostrador.
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