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El déficit atencional y la responsabilidad en el comportamiento humano

por 1 diciembre, 2017

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El único estudio representativo de la población de niñas, niños y jóvenes chilenos concluye que el Trastorno por déficit atencional e hiperactividad (TDAH) se presenta en cerca de un 10% de este grupo, lo que es más alto que la prevalencia promedio calculada a nivel mundial. Datos de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST) muestran que, entre los años 2005 y 2015, el aumento en la solicitud de metilfenidato, usado para el tratamiento del TDAH, aumentó en más de 100 veces. La Superintendencia de Educación informó que, entre los años 2013 y 2015, más de un 50% de las denuncias por discriminación estaban asociadas al TDAH. Estos datos justifican afirmar que el TDAH es un problema social muy relevante. Aunque este diagnóstico se usa en niñas, niños, adolescentes y adultos, aquí sólo reflexiono acerca de su uso en los primeros.

Reconocido el TDAH como un problema social relevante, me pregunto: ¿cuál es el problema? El TDAH es un diagnóstico incluido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por su nombre en inglés), elaborado por la American Psychiatric Association. Se usa para diagnosticar un comportamiento hiperactivo, impulsivo y/o desatento. Pero, hasta la fecha no se ha logrado determinar con precisión cuál es el comportamiento que debe ser diagnosticado. Considerando lo que sucede con este diagnóstico, Ilina Singh, una de las investigadoras que más ha estudiado el uso del TDAH en niñas y niños, señalaba que la ambigüedad de los síntomas del TDAH podía llevar a que cada vez más comportamientos recibieran este diagnóstico. Y, así como Singh, son muchos quienes critican el excesivo uso del TDAH.

Las críticas, por lo demás, también provienen del mismo grupo de investigadores que han construido este diagnóstico. En la Introducción de la última versión del DSM, se reconoce que las descripciones y criterios que permiten realizar los diagnósticos de salud mental -el TDAH y otros- no han alcanzado la precisión esperada. Además, desde el año 2009, el National Institute of Mental Health (NIMH), un influyente organismo estatal estadounidense, inició un proyecto de investigación, el Research Domain Project (RDoC), a través del cual se espera construir una clasificación diagnóstica basada en mejor evidencia científica que aquella en la cual se funda el DSM. Por su parte, Allen Frances, quien estuvo a cargo de la penúltima versión del DSM, se ha convertido en uno de los principales detractores de este Manual. Frances ha escrito artículos en los cuales crítica específicamente el TDAH.

El problema que se manifiesta en los datos expuestos arriba, no está en los niños, está en la relación de los adultos y de los niños. Y, más que nada, es un problema que atañe a una cuestión tan fundamental en la existencia humana como lo es la responsabilidad. El uso del TDAH nos enfrenta al siguiente dilema: ¿queremos vivir cómo si la biología determina nuestro comportamiento y, por tanto, nadie es responsable de éste, o queremos vivir siendo responsables por el comportamiento personal y por el de los otros? Al optar por lo segundo, se vuelve imperioso observar y pensar la relación de los adultos significativos –padres, otros familiares y profesores- con los niños. No para culpar a los adultos por el comportamiento percibido como indeseable –hiperactivo, impulsivo y/o desatento, entre otros- sino para generar condiciones que posibiliten y motiven la responsabilidad que asumimos los adultos por el comportamiento de los niños. Esto no tendrá que ver con determinar ese comportamiento, sino con ofrecer oportunidades para un comportamiento comprometido y significativo, apasionado y pleno de esperanza.

De acuerdo a lo recién expuesto, el problema que se presentaría con alta prevalencia en Chile, que ha llevado a un crecimiento explosivo en la solicitud de metilfenidato y que se asocia al más alto porcentaje de denuncias por discriminación en el sistema escolar, no es un comportamiento bien definido, sobre el cual la medicina se ha puesto de acuerdo que manifiesta un trastorno. Pero, aunque no haya un comportamiento bien definido, lo que sí podemos señalar sobre este relevante problema social es que numerosos adultos perciben que el comportamiento de los niños es hiperactivo, impulsivo y/o desatento. Si no, este diagnóstico no se usaría y el metilfenidato no sería indicado. Que un creciente número de comportamientos de los niños sean percibidos de esta forma sí es un problema indiscutible y merece toda nuestra atención. Debo aclarar, que no traslado el problema a la percepción de los adultos. Sí afirmo que es importante no reducir el problema al comportamiento de los niños y que se debe incluir la percepción de los adultos en su comprensión.

Lo anterior nos lleva a plantear que el TDAH es, ante todo, un problema de la relación entre adultos y niños. Insistimos que esto no implica culpar a los adultos. Conozco a muchos adultos, tanto profesores como padres, que, a pesar de rechazar el uso del diagnóstico y de los fármacos, y a pesar de intentar otras alternativas, han concluido que no les quedaba otra opción. En mi tesis doctoral, en la cual analicé el discurso de madres y padres de niños diagnosticados con TDAH, pude comprobar los dilemas a los cuales se enfrentan los padres. Esto queda expresado en lo que decía una madre que sostenía haber sido muy crítica del TDAH: “el día que le di Aradix no lo conté en el colegio, y ese día llegó con notas positivas de inglés, positivas de no sé qué (…) eso le hacía bien, para que le subiera el ego… si lo retaban todo el rato”. Y, más adelante, señala: “vi que se le subía el ego, lo dejaban de retar, dejaba de ser un tema… eso fue lo que me convenció”.

Más aún, esta madre consideraba que este tratamiento lo debió iniciar antes, argumentando que podría haber evitado que su hijo se traumara con lo académico: “yo le doy remedios feliz para que no se traume en este mundo donde tiene que vivir”. Por cierto, las conclusiones que se pueden alcanzar en estas materias no serán nunca necesarias; mirado desde afuera siempre se encontrarán otras alternativas. Pero, lo cierto, y este es el problema que me interesa relevar, es que, en la actualidad, son muchos, y cada vez más, los adultos que perciben el comportamiento de un niño como hiperactivo, impulsivo y/o desatento y presumen que será un beneficio el uso del TDAH.

Cuando se habla del TDAH, a favor o en contra, suele destacarse la biología del comportamiento. Sin embargo, me parece que la discusión sobre la biología no es lo relevante. Acepto que todo comportamiento humano tiene un correlato biológico. Y más, que fármacos y dispositivos que actuarán directamente sobre el cerebro, los que probablemente se vuelvan cada vez más específicos y eficaces, podrán modificar ese comportamiento. Pero el hecho de que todo comportamiento humano tenga un correlato biológico y que éste se pueda modificar actuando directamente sobre el cerebro, no descarta que las relaciones y los fenómenos sociales, como el exitismo, las desigualdades, las injusticias, el consumismo, también influyan en el comportamiento.

Y lo grave es que, si sólo nos quedamos con el correlato biológico del comportamiento, deberemos aceptar aquello de lo cual advierte Martha Farah, una influyente investigadora en el ámbito de la neurociencia, en relación a que los seres humanos nos convertiremos, a los ojos de los demás, en máquinas, en simples mecanismos de relojería desprovistos de agencia y de valor moral. ¿Estamos dispuestos a eso? Creo que mayoritariamente no lo estamos, aunque muchas veces actuamos como si ese fuera el caso. Si no estamos dispuestos y tomamos conciencia de que el correlato biológico del comportamiento no es lo único ni lo más importante, entonces debemos tomar en serio y asumir las consecuencias de aquello otro que resulta relevante en este comportamiento. Dentro de eso otro destaco la relación de los adultos y los niños. Y más, considero que es ahí donde, por sobre todo, debemos concentrarnos y enfocar nuestros esfuerzos para entender y transformar los comportamientos humanos.

El problema que se manifiesta en los datos expuestos arriba, no está en los niños, está en la relación de los adultos y de los niños. Y, más que nada, es un problema que atañe a una cuestión tan fundamental en la existencia humana como lo es la responsabilidad. El uso del TDAH nos enfrenta al siguiente dilema: ¿queremos vivir cómo si la biología determina nuestro comportamiento y, por tanto, nadie es responsable de éste, o queremos vivir siendo responsables por el comportamiento personal y por el de los otros? Al optar por lo segundo, se vuelve imperioso observar y pensar la relación de los adultos significativos –padres, otros familiares y profesores- con los niños. No para culpar a los adultos por el comportamiento percibido como indeseable –hiperactivo, impulsivo y/o desatento, entre otros- sino para generar condiciones que posibiliten y motiven la responsabilidad que asumimos los adultos por el comportamiento de los niños. Esto no tendrá que ver con determinar ese comportamiento, sino con ofrecer oportunidades para un comportamiento comprometido y significativo, apasionado y pleno de esperanza.

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