Opinión
En la actualidad, parece haber consenso en la afirmación de diferentes actores del sector de salud sobre la inviabilidad del negocio actual de las isapres. La pregunta fundamental es si esperaremos a que se produzcan quiebras, otra forma de colapso de su modelo de negocios, o si se le da una salida institucional al problema, en el marco de una transición ordenada que sea favorable para las diferentes partes involucradas y, sobre todo, para el funcionamiento del sistema de salud y el bienestar de las familias y comunidades.
Las Instituciones de Salud Previsional se crearon en 1981 en el marco de un plan de reformas en salud realizado durante la dictadura. A partir de ahí, han funcionado como seguros privados sustitutivos, es decir, las personas tienen derecho a la cobertura de la seguridad social a través de estas instituciones, que reemplazan la cobertura del de Fonasa. Desde entonces, han participado en el mercado con importantes ventajas. Se financian con recursos de: i) las cotizaciones obligatorias del 7% de las trabajadoras y los trabajadores del país, diseñadas para financiar las necesidades de toda la población a través de la seguridad social y no bajo lógicas individuales; ii) cotizaciones voluntarias para cubrir el diferencial del costo de su plan si su sueldo no es suficiente; y iii) primas adicionales para financiar GES, entre otros mecanismos de transferencias adicionales.
Este modelo de negocios les permitió por décadas cobrar lo suficiente para cubrir los gastos esperados por cada contrato, los gastos administrativos y las utilidades, las cuales históricamente han sido voluminosas. Por ejemplo, el año 2017 la isapre Banmédica, según reportes de la Superintendencia de Salud y publicados por El Mercurio, obtuvieron utilidades por $21.987 millones anuales, un 92,3% mayor al año anterior, lo cual es aún mayor si se considera la integración vertical del sector a través de holdings, como muestran diversos estudios.
Por otro lado, pese a que el sistema promete la libertad de elección, en los hechos esto no es así. Al año 2019, en las isapres, por cada 10 hombres, hay 6 mujeres, mientras que en Fonasa la mayoría son mujeres. Es más dramático el caso de las personas mayores; ese mismo año, 9 de cada 10 personas mayores estaban en Fonasa. Esto es una muestra concreta de que la discriminación por sexo y por edad es parte estructural de su funcionamiento.
En la práctica, las isapres son las que eligen a sus cotizantes, lo que se conoce como selección por riesgo (o descreme) de sus afiliados. Sus consecuencias son la inequidad en salud y privilegios arbitrarios en el mercado de seguros; personas con mayores sueldos, con una menor probabilidad de enfermar y en edad laboral activa (adultos jóvenes) cotizan más frecuentemente en isapres. Como contraparte, Fonasa recibe a quienes tienen mayor carga de enfermedad y una menor cantidad de recursos por persona, al tiempo que el sector público asume prestaciones de carácter universal; las acciones de salud pública como prevención, promoción de salud, la vacunación o, durante la pandemia, la estrategia de Testeo, Trazabilidad y Aislamiento (TTA).
Tras su apogeo, caracterizado por el crecimiento en afiliados, infraestructura de sus prestadores integrados verticalmente y acumulación de utilidades (asistidas en su momento incluso por subsidios indirectos de renta imponible), se fue incubando un diagnóstico sobre la crisis del sistema, que fue crecientemente compartido en el mundo social, académico y por salubristas de distintos sectores políticos. Esto se ha reflejado en la posición mayoritaria de comisiones asesoras presidenciales de las que las propias isapres han participado. La comisión convocada durante el primer Gobierno de Sebastián Piñera ya identificaba la judicialización como un conflicto relevante del sector, mientras que la convocada por la Presidenta Bachelet el 2014 alertó sobre la insostenibilidad del negocio de las isapres.
El alza unilateral de los planes ha sido una de las aristas que ha agudizado esta crisis, puesto que ha llevado a una judicialización masiva del conflicto entre las aseguradoras privadas y sus beneficiarios, teniendo, entre sus últimos y más dramáticos capítulos, los recientes fallos de la Corte Suprema, nuevamente a favor de las personas.
El año 2010, el Tribunal Constitucional declaró como inconstitucional el uso de tabla de factores de ajuste por edad y sexo, cuya aplicación resultaba en mayores precios del contrato de salud para mujeres y adultos mayores. Sin embargo, este instrumento se siguió utilizando por las isapres, lo que ha generado cientos de miles de reclamos por parte de los usuarios.
El 30 de noviembre de este año, la Corte Suprema acogió recursos de protección interpuestos por los afiliados, pero con un nuevo alcance: dejó sin efecto las alzas por la aplicación de tabla de factores de riesgo para todos los afiliados a isapres, por generar aumentos ilegales del precio a pagar. Se revisa especialmente la situación de los recién nacidos (hasta los dos años), dado que se encuentran cubiertos íntegramente por GES, y con la respectiva prima obligatoria adicional, por lo que no procede además cobrar por ellos como beneficiarios adicionales. Estos elementos son incompatibles con el derecho a la igualdad ante la ley y atentan contra el derecho a la protección de la salud y la seguridad social.
Por todo esto, las isapres deberán devolver a sus beneficiarios los cobros excesivos, ilegales e injustos que hayan generado. Las estimaciones de las cifras de devolución retroactiva superan los 1.000 millones de dólares, lo que representa una amenaza mayor a la sostenibilidad financiera de las isapres.
Más aún, podría haber un nuevo revés para las isapres a partir del nuevo récord de reclamos alcanzado en la Superintendencia de Salud: fueron más de 138 mil legítimos reclamos a raíz de una inédita alza del valor final del plan por ajuste en la prima GES. En promedio, este aumentó un 48,7%, mientras que el mayor fue Consalud, con un aumento del 134%, siendo que solo se incorporaron dos nuevos problemas de salud.
Por último, cabe citar otra arista de la crisis de las isapres. Hace unos meses salió a la luz –y no ha recibido suficiente atención mediática– una posible nueva colusión, que esta vez involucraría a las isapres. En esta habrían existido conflictos de intereses por parte de autoridades del primer Gobierno de Sebastián Piñera, cuyos efectos se habrían extendido por cerca de una década, perjudicando a las personas por sumas que alcanzan los cientos de miles de millones de pesos.
A la posiblemente fatal crisis financiera, se suma su justificada falta de legitimidad (tanto por prácticas sostenidas contra sus afiliados como por posibles faltas a la probidad en la industria) y las diversas consecuencias de la pandemia (aumento de las licencias médicas, aumento de los problemas de salud mental en la población general y del personal de salud, mayor carga asistencial).
La salida más razonable para Chile es una reestructuración del sistema de financiamiento y, para las isapres, es pasar a un rol de seguros voluntarios (“de segundo piso”) contratados por las personas que deseen o requieran coberturas adicionales.
El programa de Gobierno del Presidente Gabriel Boric Font se hace cargo del escenario del mercado de seguros en salud y la insostenibilidad de la configuración actual de las isapres. En dicho programa se contempla la reestructuración del sistema de financiamiento a través de la formación del Fondo Universal de Salud, el cual es una de las reformas prioritarias, tal como se ha visto reflejado en sus principales discursos públicos, incluso aquellos en las postrimerías de los resultados del último plebiscito.
El FUS mancomunaría la cotización de la seguridad social y el aporte fiscal para financiar un sistema sanitario centrado en la APS y compuesto por una red integrada de prestadores públicos y privados, esquema que tiene una serie de ventajas económicas y sanitarias. Esto se daría en un marco en que se beneficiará a todos(as), sin perjudicar a las personas que actualmente se encuentran en isapres, en el sentido de que en lo fundamental no pierdan las coberturas económicas y acceso a prestadores privados de las que hoy gozan, manteniendo la posibilidad de que las isapres y otras instituciones ofrezcan seguros voluntarios (complementarios o suplementarios).
La transición hacia un FUS que financie un Sistema Universal de Salud requiere de una serie de cuestiones: i) fortalecer la capacidad de atención de la red de prestadores públicos, especialmente en atención primaria; ii) ampliar las prestaciones del Régimen de Prestaciones financiadas por Fonasa, incorporando las prestaciones que se realizan en el sector privado; iii) mejorar la integración de la red de prestadores públicos y privados, dotando de mayor eficiencia el funcionamiento de las redes de salud a través de un mayor desarrollo de la salud digital (tanto en la interoperabilidad de la información clínica como en otras áreas, como la telemedicina) y robustecimiento de la gestión; iv) reestructurar la Modalidad de Libre Elección a través del establecimiento de convenios con prestadores privados que tengan una lógica sanitaria, no sean excesivamente onerosos para el Estado y cumplan con otras reglas públicas pertinentes; v) por último, se requiere una regulación de los seguros voluntarios de salud para que complementen la cobertura financiera del Fondo y suplementen con prestaciones que no estén incorporadas, como, por ejemplo, algunos servicios estéticos o tecnologías novedosas que no cuenten con suficiente evidencia que sustente su incorporación al régimen general.
Esa transición comienza hoy, en que las atenciones postergadas producto de la pandemia nos dejaron un legado de abultados tiempos de espera, con impacto en la salud de la población, que hay que abordar en forma decidida (teniendo claro que no es posible, como en el pasado se hizo por secretaría, acabar con las listas de espera, sino que se debe pasar a tiempos de espera razonables, basados en la severidad de problemas de salud y no por capacidad de pago), aunque siendo consistentes con los elementos de la transición mencionados más arriba.
Uno de los puntos críticos de esta transición es que deberá ser capaz de fortalecer al sector público, cerrando brechas, mejorando las condiciones laborales del personal sanitario en los centros asistenciales públicos y acelerando los procesos de desarrollo y modernización de infraestructura. Esto, junto con las compras de servicios a privados que sean necesarias según la capacidad que tenga el sector público para responder oportunamente ante las urgencias sanitarias, mitigando el riesgo de generar gastos excesivos para el Estado con dichas compras, mediante una adecuada regulación de los procesos de compra (tanto los que se realizan directamente a privados como a través de diversas licitaciones). El cierre de brechas financieras en el sector hospitalario público, en el Presupuesto 2023, es un elemento positivo en esa dirección, pero se requieren mayores esfuerzos.
Otro punto crítico que se avecina será lidiar con la crisis financiera de las isapres y evitar un colapso acelerado del sistema. Al respecto, es evidente que cualquier clase de salvataje económico o salida administrativa que se aleje del espíritu del fallo sería inaceptable, y el énfasis debe estar en la protección de las personas afiliadas a isapres. Por tanto, lo que parece necesario es que existan resguardos administrativos o legales en caso de que su isapre quiebre, modificando la legislación vigente en la materia, habilitando a las instituciones públicas (como la Superintendencia de Salud o Fonasa) a generar mecanismos que les permitan mantener en lo fundamental los beneficios de sus planes (tanto en su acceso a prestadores privados como en coberturas financieras).
En el mismo sentido, se requiere claridad sobre la regulación y rol de los seguros voluntarios de salud (complementarios o suplementarios), para que las personas que migren desde isapre al FUS cuenten con ciertas garantías de que no se les someterá a condiciones contractuales injustas en dichos seguros.
Tenemos una oportunidad histórica de dotarnos de un Sistema Universal de Salud a la altura del siglo XXI, que se haga cargo de algunas de las heridas más dolorosas de nuestra sociedad, como las desigualdades de salud y de acceso a la atención (de las que más indignan a la ciudadanía, según muestran estudios del PNUD, 2015). Para garantizar el éxito de la reforma y del periodo de transición hacia un Sistema Universal de Salud, serán necesarios acuerdos entre amplios sectores sociales y políticos que se proyecten más allá de un ciclo de Gobierno.
Dado que en el centro de la reforma de salud están las personas, sus familias y las comunidades, si es que sorteamos adecuadamente la encrucijada financiera y transitamos hacia un nuevo sistema en los términos descritos aquí, estamos en condiciones de dar tranquilidad y confianza a la ciudadanía de que con ella se estará avanzando hacia garantizar el derecho a la salud, en beneficio de toda la población, con pasos firmes y seguros.
