Objetualización y paternalismo en ginecología: la importancia de protocolos y el consentimiento (2)

Incluso esta cuestión se repite luego de varias examinaciones, es decir, no saber si la forma en que fueron ejecutados ciertos procedimientos era la adecuada o para qué eran necesarios si no era el motivo de consulta. Cuando una disciplina como la ginecología cobra tal importancia en la vida de quienes atiende (puesto que como ya sabemos, mantiene aún un gran control sobre nuestra sexualidad), y debido a que se trata de una experiencia que compete a la esfera íntima, llama enormemente la atención de que no haya claridad respecto a cómo debe ser la evaluación ginecológica, en qué consiste, más allá de lo que sería una suerte de mandato de género que debemos cumplir en pos de cuidar nuestra salud.

En estas conversaciones llama la atención la preocupación por la falta de consentimiento informado en la práctica ginecológica, dado que una mala praxis puede provocar estragos en la experiencia de la consulta y en la vida de quienes consultan. 

De allí que considero que a estas alturas resulta fundamental contar con protocolos claros sobre lo que en ese espacio debería ocurrir. Protocolos elaborados con perspectiva de género, que recojan los cambios culturales y demográficos de nuestras sociedades, donde se exija el consentimiento expreso e informado, se entreguen pautas de comunicación que guíen una atención y donde no se reproduzcan los sesgos de género. Protocolos en que se exija que el lenguaje no sea sexualizado ni estereotipado, ni que se emitan juicios por el aspecto físico, en el cual se represente que no todas las personas que acuden a la consulta son mujeres ni heterosexuales, y donde se indique los posibles procedimientos que se podrían realizar. 

Cuando algo se mantiene en la zona gris de la ambigüedad, el maltrato es una posibilidad latente y probable cuando no todo está regulado y claro. Es muy importante recalcar que dicha examinación ginecológica ha demostrado ser una de las experiencias que genera mayor ansiedad, miedo, temor y vulnerabilidad dentro de los exámenes médicos, a pesar de ser una de las que se realiza con más frecuencia en el mundo. 

He tenido conversaciones con diversas/os profesionales del área y me han dicho que no hay un protocolo que guíe claramente los pasos, procedimientos y actuaciones en la examinación ginecológica en Chile. Por lo tanto, queda a criterio de la o el profesional qué es lo que informan (y lo que no) y cómo lo realizan. Me dicen que cada caso es diferente, que no hay recetas (con lo que aun sin querer me envían directo a la cocina), que todo depende de quién tengan enfrente suyo. Las buenas recetas se siguen al pie de la letra porque garantizan que las cosas saldrán siempre del mismo modo. Los pasos son claros y cualquiera puede verificarlos, sin dejar espacio a la arbitrariedad. 

Si bien es cierto que cada caso es diferente, éste no debería ser obstáculo para la existencia de un protocolo común a todas las atenciones ginecológicas y ni menos aún le exime de la responsabilidad de solicitar consentimiento. Si bien hay profesionales que me dijeron que explícitamente pedían consentimiento para los procedimientos, se trata de un asunto que no puede depender de la buena voluntad o compromiso de dicha persona. 

Considero que es importante y necesario que nos expliquen cada parte de la examinación, porque necesitamos saber, porque queremos saber y porque es nuestro derecho también saber qué harán en nuestros cuerpos y para qué. Es muy importante ser empática/o y delicada/o en los procedimientos, pero también es muy importante practicar el consentimiento expreso en la examinación ginecológica. Esta acción nos prepara y nos empodera para próximas atenciones. 

Asimismo, para poder ejercer nuestros derechos sexuales y (no) reproductivos necesitamos un ambiente que propicie las condiciones para ello y que deje de lado el paternalismo habitual que nos ubica en el espacio del no saber y por ende de quien debe obedecer o acatar, donde no se nos reconoce como sujetas, donde es problemático hacer “muchas preguntas” porque se debe hacer todo “rapidito” para poder atender a la próxima consultante. Y por qué no decirlo, pareciera que no se considerase en la práctica como un componente fundamental de la relación médico/a paciente. 

Involucrarnos en lo que sucede en la consulta, tiene que ser una labor activa de quien nos atiende, no sólo podemos apelar a que nosotras debemos informarnos o preguntar, porque de lo contrario nuevamente recae la responsabilidad en nosotras. Esto debería considerarse una parte integral de la consulta. 

Es muy importante informarnos, pero no es suficiente. No hay que olvidar que se trata de una relación marcadamente asimétrica, donde una mujer desnuda está frente a un “profesional” vestido e investido de poder y saber sobre nuestro cuerpo. Informar los pasos que constituyen la examinación, conocer los beneficios y los potenciales riesgos de un procedimiento, incluso conocer el instrumental y la camilla, antes de pasar a la misma, es nuestro derecho y además puede servir como estrategia para bajar la ansiedad ante esta situación estresante. 

Es importante detenerse en lo amenazante que puede ser encontrarse desnuda y en esa posición que exige la camilla ginecológica (con los genitales expuestos y las piernas separadas) frente a una persona totalmente vestida o más bien dicho uniformada, y que comienza maniobras dentro de nuestro cuerpo, con objetos fríos y que frente a nuestra incomodidad simplemente nos diga “relájate”. El argumento de la falta de tiempo no alcanza para obviar todo esto.

Esta conversación donde se decidirá en conjunto si se realiza la examinación en una persona que acude en buen estado de salud debe ser anterior a pasar a la camilla, eso debería ser parte de cualquier protocolo. Aceptar, si la persona decide no hacerlo, sin regaños o retos es crucial también. Esta misma cuestión cursa para la examinación de entrenamiento de estudiantes de la disciplina ginecología y obstetricia porque puede ser muy traumatizante que varias personas realicen una y otra vez el mismo examen sobre tu cuerpo, sin consentimiento expreso y, peor aún, sintiendo que quejarse puede traer consecuencias tanto en su atención presente o en sus atenciones futuras (algo que también he escuchado en mi trabajo). Hay que considerar que no todas las personas pueden elegir libremente dónde atenderse, ya sea por su condición económica o geográfica, entre otras.

Hace ya varios años al interior de la ginecobstetricia hay discusión sobre la efectividad para detectar patologías a través de ciertos procedimientos intrusivos de la revisión ginecológica de rutina que se practican en personas sanas y asintomáticas, pues no hay suficiente evidencia que los sustente para practicarlos en dicha población, e incluso lo han comenzado a desaconsejarlos por su carácter altamente intrusivo. Este es el caso examinación bimanual, que tradicionalmente se utiliza para cribado de cáncer de ovario (https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/10/the-utility-of-and-indications-for-routine-pelvic-examination).

Entregar el consentimiento en el momento mismo del examen es un símil de dar el consentimiento en el momento del parto. La tensión que genera la vulnerabilidad de estar desnuda frente a una persona desconocida (en caso de que sea primera consulta) no permite un ejercicio pleno de libertad para dar el consentimiento si ya se está en medio de la examinación. Esto es muy claro. La autonomía de quien acude a la consulta debería ser un objetivo de la práctica ginecológica.

Existen diversas experiencias de las que podríamos aprender si nos diéramos el tiempo para ello (ofrecer un espejo en la primera examinación ginecológica para conocer el cuerpo y el procedimiento, permitirnos asistir acompañadas tanto para personas menores de edad y también para quien lo desee, entre otras). 

Estas cuestiones se han planteado y realizado hace más de 50 años y me asombra que no se utilicen o permitan en nuestro contexto. Históricamente el movimiento feminista en salud ha incentivado el uso de espejos, asistir acompañada y también de la auto inserción del espéculo como forma de enfrentar en monopolio del conocimiento del cuerpo de las mujeres y la salud. Los resultados de los estudios arrojan que las personas que ven el procedimiento con el espejo están más relajadas y baja su ansiedad. Por supuesto no es para todas, pero ofrecerlo es un cambio. 

También se ha explorado la auto inserción del espéculo y ha dado resultados satisfactorios sobre todo en jóvenes que no han asistido a consulta y fue incluido entre otras cosas para justamente involucrarles en su salud e incentivar la autónoma para ETS, de hecho, uno de estos estudios se ha realizado en Chile. No me extraña que también esté cobrando más y m adeptas la ginecología natural, que es una forma de despatologizar procesos naturales, fomentar el autocuidado y empoderar a quienes han sido asignadas al nacer como mujeres.

De allí que hacerles y hacernos parte es crucial para asumir un rol activo, fomentar la toma de decisiones realmente autónomas sobre nuestra salud sexual y ampliar las posibilidades de nuestros cuerpos al conocerlos. Conocer las opciones disponibles es necesario y un derecho de las consultantes. 

Existen estudios que señalan que estos pequeños cambios en lo que llaman “educación de la examinación ginecológica” incrementan tan sólo en tres minutos la duración de la consulta, lo que debe suponerse que es únicamente al comienzo de esta, por supuesto. Se trata de tres minutos que pueden marcar la experiencia de las mujeres y que pueden contribuir, por extensión, a potenciar su autonomía en diversos campos de la vida, terminar con el paternalismo y la violencia institucionalizada.

Si te interesa leer la primera parte de esta columna en serie

• Objetualización y paternalismo en ginecología: la importancia de protocolos y consentimiento expreso