Opinión
El 16 de marzo, los ministros españoles de Sanidad, Defensa, Transportes e Interior anunciaron la “nacionalización” de la sanidad. El Gobierno español asumió el mando de la sanidad pública, privada y militar. Los proveedores de salud quedan bajo el mando del Poder Ejecutivo. En redes sociales se celebró la noticia y de inmediato apareció el debate: ¿es posible que el gobierno chileno implemente una medida análoga? Más que un sí o un no, la pregunta permite reflexionar sobre el sistema segmentado de salud imperante en nuestro país.
Los modelos de salud son las visiones político-ideológicas que están detrás de la articulación de cada sistema de salud. El caso español, como el de la mayoría de los estados europeos, es mixto (entre un modelo liberal como el norteamericano, en el que la salud es un bien de consumo, y uno socialista, como subsiste en Cuba y en Corea del Norte, en los que prima la medicina preventiva y la educación sanitaria por sobre las atenciones de salud). Son los modelos de los estados de bienestar, en los que se financia la salud mediante impuestos o cotizaciones de seguridad social y el Estado asume un rol fundamental en la provisión de servicios de salud. El privado asume un rol de colaborador. La doctrina española es copiosa respecto de las formas de gestión privada de la sanidad pública. Algo que en Chile no ha ocurrido.
El caso chileno es un modelo segmentado, propio de Latinoamérica, en que coexisten un sistema público, un seguro social y un sistema privado que pocas veces se integran entre sí. Entre 1951 y 1979 coexistieron dos sistemas de salud en Chile: SERMENA y el Servicio Nacional de Salud. El primero de ellos fue creado en 1942 y funcionó como un seguro social para los empleados públicos y privados de mejores ingresos. En 1951 se creó el Servicio Nacional de Salud que teóricamente debería atender a la gran mayoría de la población, pero en la práctica funcionó como un seguro social para los trabajadores de menores ingresos.
La reforma de 1979 con sus añadidos en la década de 1990 y la reforma AUGE mantienen este esquema segmentado. La posibilidad de integrar a los privados a la red pública estaba permitida en un decreto con fuerza de ley de 1980. Este instrumento contempló la existencia de convenios de vinculación. En 2019, el Tribunal Constitucional reinterpretó el alcance de estos convenios, cercenando las potestades ministeriales y reduciendo cualquier acuerdo de colaboración a una simple compra de servicios.
El art. 43 de la Constitución Española establece el derecho de protección de la salud, encomendando a los poderes públicos organizar y tutelar la “salud pública” a través de medidas preventivas y servicios necesarios. Por su parte, el artículo 19 N° 9, de la actual Constitución chilena consagra una visión liberal neoclásica en su redacción. Lo que se protege es la libertad acceso a las prestaciones de salud y la libertad de elección del sistema público o privado. El Estado asume un rol de garante de la ejecución de las acciones de la salud. Su actuación debería focalizarse en quienes no pudieran pagar un tratamiento de salud. Teóricamente, la actuación estatal sería residual.
Un 80% de la población es beneficiaria de Fonasa y tiene acceso a prestadores públicos. Aproximadamente un 16% de la población es beneficiaria de las Isapre, pero pueden acceder a prestadores públicos como ocurre con el GES. Esto hace necesario un debate sobre el rol del sistema público de salud.
El desafío está en generar buenos mecanismos de integración del sector privado en la red asistencial, es decir, no pensarlo como un competidor del sistema público sino como un complemento de este. Para eso el actual marco normativo de la Ley de Compras Públicas –muy utilizado por el sector salud– ha demostrado ser ineficaz y permite muchas malas prácticas, sobre todo en los contratos celebrados por los servicios de salud y de los hospitales autogestionados.
Para algunos, un sistema público de salud es el último resabio del estatismo y por eso hay que reformarlo introduciendo competencia en el aseguramiento y en la prestación de servicios. La cruda realidad indica que esta competencia solo puede darse en un porcentaje reducido de la población que puede pagar los contratos de las Isapres o puede optar y pagar por la modalidad de Libre Elección del Fonasa. Entonces, el Sistema Público de Salud se estructura como un sistema residual que resulta ser el más grande y con mayor cobertura.
Sin embargo, es el mismo sistema público una fuente poderosa de críticas a él mismo. Desde 2006 en adelante, los presupuestos en salud se han triplicado, pasando de aproximadamente 4 mil millones de euros en ese año a 13.100 millones de euros en 2018. Para 2020, el Ministerio de Salud tenía asignado por Ley de Presupuesto más de 9 mil millones de pesos. La interrogante está en determinar qué sucede con la cantidad de dinero entregado a la salud, que las deudas hospitalarias y la falta de infraestructura parecieran ser crónicas. Es desgarrador leer que los defensores de la salud pública asumen los déficits como parte del carácter social, obviando que se trata de recursos destinados a los sectores más pobres y vulnerables de la sociedad. La solución no pasaría por seguir aumentando los presupuestos de salud como se ha hecho hasta el momento.
El actual DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, establece que dicha cartera ministerial ejerce la rectoría sobre el sector salud (incluidos los subsistemas públicos y privados). Pero hay un déficit normativo. El legislador no ha profundizado sus facultades, y los ministros de Salud suelen ser muy cautelosos en el ejercicio de las potestades que ejercen. Las reformas y propuestas de reforma en salud siguen centrándose en los seguros privados y no abordan dos aspectos fundamentales: la rectoría del sector salud y la prestación de servicios de salud. Un asunto que va más allá de un nuevo enunciado constitucional y que exige un rediseño legal y orgánico en serio.
