“Reforma a la Salud genera una especie de apartheid contra el Fonasa”

Una reforma “discriminadora”. Así define el académico del Departamento de Salud Pública de la Universidad Católica, Camilo Cid, las modificaciones al sistema enviadas por el gobierno que establecen un Plan Garantizado de Salud (PGS) con tarifa plana y un índice de precios de referencia o IPC del sector, que no está claro si será vinculante o no a la hora de fijar los precios de los planes.

En el estudio “Problemas y desafíos del seguro de salud y su funcionamiento en Chile: el cuestionamiento a las Isapres y la solución final”, que publicó el Centro de Políticas Públicas de la UC, Cid analiza la propuesta, que ya fue aprobada en general en la Comisión de Salud de la Cámara.

El doctorado en Economía en Salud concluye, que en la práctica esta reforma sólo impulsa más segmentación de “un sistema de financiamiento que ya lleva 30 años y que se plasma básicamente en la separación de Fonasa y las Isapres. Una solución efectiva debiera considerar todo el sistema de seguridad social y no sólo el privado. Porque con esto lo que haces es perfeccionar un sistema para un sector que finalmente es el más protegido. Entonces lo que va a ocurrir es que se consolida el mecanismo de discriminación, dejando cerrada la discusión para los próximos 20 años”.

-¿De qué forma se consolida el mecanismo de discriminación?
-Lo que está planteando el proyecto es que hay lo que se llama afiliación abierta, o sea que las Isapres no pueden negarse entre ellas las afiliaciones. Se acaban las preexistencias. Eso es cierto. Pero eso opera sólo dentro de las Isapres. La gente que viene de Fonasa sí tiene preexistencias y sí tiene declaración de Salud. Sólo que esta vez el muro es de todas las Isapres juntas contra ellos. O sea, la gente de Fonasa no puede llegar y entrar a una Isapre, tiene que pasar por el mecanismo habitual. Y esto genera una especie de apartheid contra el Fonasa, o sea un muro. Por ende, si el problema de Salud en Chile es la segmentación de los sistemas públicos privados esto lo agudiza, ya que la movilidad público privada se dificulta mucho.

[cita]El riesgo es que las Isapres pretendan aprovechar esto para ganar más dinero todavía. Lo hicieron con el Auge por ejemplo, cobrando primas más altas de lo que realmente se gasta, rentando de forma extraordinaria con el Auge, que fue lo que pasó el primer semestre de este año.[/cita]

-¿Más que hoy en día?
-Sí, porque lo más probable es que las Isapres puedan concertarse, actuar en conjunto para mantener este muro para los que están enfermos y para los que sean expulsados del sistema Isapre y quieran volver. La vuelta sería mucho más difícil. En el estudio calculo las diferencias de riesgo de entrada por Fonasa e Isapres. Hay una brecha más o menos de 35% promedio. O sea, por su grado de riesgo -ligado a que tienen una probabilidad mayor de tener un costo más alto porque su estado de salud es más malo que el de las personas de las Isapres- una persona de Fonasa es 35% más cara que una de Isapre. Entre las Isapres también hay brechas de riesgo y compiten por ello. Es decir, quién discrimina mejor a los usuarios. Este es el problema central. Compiten por selección y hay una diferenciación. Y si a ésto le agregas que vas a hacer un Plan Garantizado de Salud sólo en este grupo, lo que va a pasar probablemente es que los riesgos se homogenicen, tiendan a acercarse entre ellos, por lo tanto la brecha entre estos dos mundos -Fonasa e Isapres- se va a separar aún más.

-¿Hay un cálculo de cuánto más se va a separar esta brecha de riesgo?
-No lo he hecho, pero lo que podría ocurrir es que entre las Isapres la selección se perfeccione de tal manera que expulsen más eficientemente hacia Fonasa a las personas que tienen mayores riesgos.

-¿Esto le conviene a las Isapres pese a que se arriesgan a tener menos afiliados?
-Sí. (Ver gráfico) El período de mayor ganancia de las Isapres no fue cuando tuvieron más afiliados. Cuando han tenido más ganancias es ahora, que han tenido menos afiliados. Porque la gracia está en la rentabilidad que puedan sacar a sus afiliados, no en cuantos sean.

-¿Cómo lo lograron?
-Seleccionando mejor a su cartera, pudiendo descremarla de mejor manera. Sus afiliados tienen baja siniestralidad, por lo que han podido estabilizarse aún con pocos.

Un buen concepto mal diseñado

-Un punto que las propias Isapres han cuestionado es que según los cálculos del Ministerio de Salud el precio del PGS sería de unos 17 mil pesos, pero según ellos en la práctica podría ser mayor y quedarían cotizantes fuera especialmente aquellos con cargas familiares ¿Qué opina usted?
– Los 17 mil pesos los calcularon en base a lo que se utiliza en Isapres pero valorado a un precio de las clínicas más baratas del sistema. Además se saca la cuenta pensando que la gente lo costeará con el 7% de la renta imponible, pero  no dicen que en las Isapres a nadie le alcanza con el 7%. En promedio se paga el 10%. Además para establecer el costo adecuado hay que tomar en cuenta que el gasto medio en el sistema privado en prestaciones médicas es de 35 mil pesos. Y ellos discuten si el PGS será de  17 o 20 mil pesos. ¿Entonces qué pasa con los 15 mil que faltan? Eso te dice que o el plan es muy chico o le darán libertad muy amplia a las Isapres para que puedan manejar los precios. Todo lo que no esté en ese plan tiene que estar en la otra parte, o sea en las prestaciones complementarias donde pueden hacer discriminaciones, factores de riesgo, preexistencias.

–Pero ahora los afiliados podrán movilizarse de una Isapre a otra libremente, al menos en torno al PGS…
-Pero la Isapre nueva a la que llegas tratará de cobrarte la diferencia. Y como el diseño deja abierto el juego a las Isapres, que pueden, como gato pardo, cambiar todo esto para no cambiar nada al final y recuperar lo que no ganan con el PSG a través de planes complementarios, copagos, ahorro… hay montón de válvulas de escape para que puedan seguir en la misma situación de hoy.

-¿Qué otras falencias identifica en el proyecto?
– Para que el PGS sea un plan único, no sólo requiere que el listado de beneficios sea único sino que la cobertura financiera sea estándar. Si existe listado de beneficio con 10 sistemas de copago existirán 10 planes. Los planes se definen por beneficio y cobertura, lo importante es cuánto te cubren. No está claro que la cobertura en copago sea homogénea.

-¿Considera que hay algo positivo en esta propuesta?
-Sí. El esquema teórico de situarse en el marco de fondos de compensación, de ajuste de riesgo, que es el que la economía de la salud ha estado promoviendo por años en reformas de los países europeos, como Alemania, Bélgica o Israel. Esto significa que tienen un solo fondo de riesgo, un  pool de riesgo aún cuando tienen multiseguros. Eso es más eficiente para asignar recursos de salud de un país, porque permite mancomunar riesgos en una sola mano.  Pero el proyecto tampoco está aprovechando esa lección aprendida de estos países. Por ejemplo, en Alemania hay un solo pool de riesgo que asigna a 150 cajas de enfermedad, las cuales son como muchos Fonasas. Allí los fondos únicos llevan 20 años. En Chile, hoy por primera se toma el concepto, pero muy mal diseñado.

–¿Por qué está mal diseñado?
-Primero, porque contempla sólo a las Isapres, es segmentado. Y al ir al detalle no sigue ninguno de los preceptos básicos de este tipo de sistemas. Por ejemplo, que usan aportes proporcionales a la renta y aportes solidarios y no primas planas.

Si completas el fondo con prima proporcional a la renta te olvidas de toda la discusión de si te alcanza o no con el 7%. Al poner esa discusión lo que haces es limitar una parte de la solidaridad.

-Entonces ¿cuál sería el camino correcto para mejorar realmente el sistema de Salud nacional?
-Lo que yo digo es que se necesita una reforma mucho más estructural, que incorpore al Fonasa. Que se cree un fondo Fonasa-Isapre, no sólo Isapre. Y que ese fondo no esté confeccionado con una prima plana como ésta sino proporcional a la renta de las personas. De manera que efectivamente los que ganan más financien a los que ganan menos. Y así la solidaridad se dé desde jóvenes hacia viejos, ricos hacia pobres y sanos hacia enfermos. Y no al revés. Pero lo que se está tratando de hacer en Chile con esta ley es una cosa extraña. En el mundo no existe esto de que uno haga solidaridad a través de un fondo solamente en el sector que tiene mayores ingresos. Lo que existen son estos fondos donde se incorporan todos.

-¿Cuál es la desventaja o riesgo de este Plan para la gente de las Isapres?
-El riesgo es que las Isapres pretendan aprovechar esto para ganar más dinero todavía. Lo hicieron con el Auge por ejemplo, cobrando primas más altas de lo que realmente se gasta, rentando extraordinariamente con el Auge, que fue lo que pasó el primer semestre de este año. Dijeron que calcularon mal la prima del Auge. Pero no devolvieron la plata, porque no hay ninguna ley que contemple eso. Si no se regulan esta y otras cosas puede ser uno de los comportamientos que se replicarán.

-¿Podría ser algo así como cuando se instauró en educación el sistema subvencionado?
-Por ejemplo, porque va a parecer como una gran reforma, entonces se dirá que ya se solucionó el problema y no hay que generar discusión. Listo. Yo y otros expertos hemos insistido que hay que arreglar el sistema en su conjunto y esto tiende a desviar la atención y a consolidar un sistema que es precisamente lo que se quiere evitar: la segmentación, donde el financiamiento de uno no tiene que ver con el financiamiento de otro. Aquí lo que hay que hacer es juntar todo el financiamiento en un solo gran fondo nacional que después reasigne los recursos según riesgo de enfermar.