Desde fines de julio y durante todo agosto, la ministra de Salud, Carmen Castillo, anunció la forma que tomará la esperada Ley de Reforma al Sistema de Isapres, basada en las propuestas que la Comisión Asesora Presidencial de Salud realizó el año pasado. Junto a esto, se han iniciado conversaciones entre la ministra y distintos actores con conocimiento relevante del sistema, incluyendo también a la Asociación de Isapres.
Según lo anunciado por la prensa, la nueva ley tendría tres características fundamentales.
Primero, cada Isapre podrá ofrecer solo tres planes, todos con las mismas prestaciones –los mismos servicios médicos y bienes de salud– y la misma cobertura, pero con diferencias en la red de prestadores de salud a los que se podrá acceder.
Segundo, el fin de la declaración de salud, que es el instrumento con el cual las Isapres se enteran de las condiciones de salud preexistentes de quien busca sus servicios, además de características personales, y sobre la base de la cual decide qué plan ofrecer, si es que alguno, con cuáles restricciones y a qué costo. Con el fin de la declaración de salud, se acaba la selección por riesgos y negación de servicios por parte de las Isapres.
Tercero, cambios a la organización del financiamiento de la salud a través de la creación de un fondo único inter-Isapres, que les permitirá a las aseguradoras privadas compartir riesgos, y un fondo mancomunado entre las Isapres y Fonasa, al cual irá menos del 1% del total de la cotización de los afiliados de ambos sistemas, para financiar “áreas de interés para ambos sectores”.
Los dos primeros cambios son importantes y necesarios, si se considera como fin no solo la eficiencia de mercado sino también el bienestar sanitario de la población. Prácticas reñidas con este objetivo, como la capacidad de las Isapres de discriminar beneficiarios por riesgo, pudiendo diseñar planes “a la medida” de sus cotizantes o, derechamente, de negarles el acceso a sus servicios, se eliminan con estas medidas. Sin embargo, la tercera propuesta, que crea los fondos de salud, es deficiente y podría tener resultados indeseables.
Partamos por el hecho de que la propuesta mayoritaria de la Comisión Asesora Presidencial citada el año pasado fue la creación de dos fondos de salud: uno que financie servicios de salud universalmente con fondos provenientes de las cotizaciones de ambos sistemas –Fonasa e Isapres– y otro compensador de riesgos inter-Isapres. El financiamiento del fondo común propuesto por la Comisión se basaría en las cotizaciones de Fonasa, en parte del fondo inter-Isapres, y en aportes fiscales, y avanzaría progresivamente a un fondo único de salud que considere la totalidad de las cotizaciones de ambos sistemas. La idea de tal fondo es aumentar la solidaridad y equidad entre ambos sistemas y, de paso, acabar con el problema de la selección de riesgos entre Isapres y Fonasa.
Al contrario, el fondo mancomunado anunciado por el Ministerio de Salud es de un tamaño bastante limitado, equivalente a menos del 1% del total de cotizaciones en ambos sistemas, sirviendo solo para pagar ciertas cuestiones de interés común en ambos sistemas, y cuyo alcance final aún se desconoce. Por otro lado, el fondo único inter-Isapres se orienta hacia la solidaridad que se busca en el sistema de salud, pero solo para quienes se encuentran en el sistema Isapres, es decir, para quienes tienen sistemáticamente mayores ingresos y menores riesgos de salud. No hay ninguna propuesta de avanzar, ni progresiva ni inmediatamente, a un fondo único de salud. Así, más que un avance en equidad y solidaridad, esto parece simplemente un agregado a la mayor regulación a las aseguradoras privadas, que al ya no poder discriminar, pueden compensar sus riesgos acudiendo a este fondo común inter-Isapres.
[cita] En definitiva, la reforma, así planteada, parece mantener un aspecto fundamental de la lógica neoliberal: la salud como un problema individual en vez de un problema colectivo, en donde el “derecho a la salud” es la obligación de comprar un seguro, sea con el Estado o con las Isapres, antes que un sistema de protección universal y solidario contra la enfermedad. [/cita]
Desde el punto de vista de Fonasa, fondo al cual está sujeto el 78% de la población, esta reforma no incluye ninguna mejora en cuanto a la compra de servicios y administración del Fondo, ni tampoco implica mayores recursos directos a los servicios públicos. Sin mejoras que hagan más eficiente y fuerte el sistema público, y sin un fondo realmente solidario, los cotizantes de Fonasa que tengan mayores ingresos y menores riesgos, y que anteriormente no podían acceder a las Isapres por las prácticas discriminatorias de estas, podrían cambiar de seguro. Esto en ningún caso implicaría, como han anunciado apocalípticamente las Isapres, la “quiebra del sistema privado” por un exceso de nuevos cotizantes, en tanto el fondo inter-Isapres les permitirá compensar riesgos, y el mayor costo de sus planes les permitiría limitar el exceso de demanda. Al contrario, es un costo mayor para el sistema de salud público, ya que, de disminuir el número de cotizantes de ingresos mayores de Fonasa, se perderían fondos y, probablemente, el riesgo promedio del sistema aumentaría, al estar el riesgo de salud concentrado en personas de menores ingresos.
En definitiva, la reforma, así planteada, parece mantener un aspecto fundamental de la lógica neoliberal: la salud como un problema individual en vez de un problema colectivo, en donde el “derecho a la salud” es la obligación de comprar un seguro, sea con el Estado o con las Isapres, antes que un sistema de protección universal y solidario contra la enfermedad. Es inevitable preguntarse entonces por el objetivo real de esta reforma. ¿Es acaso arreglar los desperfectos percibidos de un mercado particular de seguros de salud o avanzar hacia un sistema de salud propiamente tal, con un seguro único y solidario que proteja igualitariamente a toda la población?
Si es lo primero, la reforma propuesta avanza de forma correcta, pero incompleta, hacia una mayor regulación del sistema de salud privado, dejando fuera, sin embargo, una visión de derecho social de la salud.
Si es lo segundo, los objetivos del proyecto de ley a presentarse en septiembre podrían no cumplirse. Incluso podría pasar lo opuesto. Una cobertura solidaria de riesgos entre Isapres, sin mejoras a los servicios públicos de salud o a Fonasa, incentivaría la huida de usuarios de mejor salud y mayores ingresos de Fonasa a las Isapres. Con esto, se fortalecería la estratificación social en el sistema público, profundizando la inequidad y debilitando financieramente a la salud pública.
