La estrategia elitista y la omisión grave del rol de la Atención Primaria

Es notorio que en el manejo de la pandemia de COVID-19, la Atención Primaria de Salud (APS), en un 90% municipal, ha tenido escaso protagonismo, sin que su rol haya sido destacado por la autoridad sanitaria. Estimo que es una omisión grave, porque es un componente muy importante de la salud estatal, por su extensión, masividad y presencia en todos los rincones del país, que debería jugar un papel crucial en la contención de la pandemia.

Se critica la conducción del Gobierno en la pandemia, en especial por haber adoptado la estrategia de las cuarentenas dinámicas, moduladas por el análisis de la progresión del contagio en las comunas del país. Es debatible, pero es una opción que se funda en la experiencia de Corea del Sur. Dos elementos caracterizan esa opción: la masividad del muestreo diagnóstico y la rigurosidad del confinamiento de los casos detectados. En Corea del Sur muestrearon los sintomáticos, sus contactos, y además salieron a buscar a los contagiados en la calle, en los medios de transporte, en los sitios de trabajo, en todo lugar donde transitan y se congregan personas.

Es una lógica simple, mientras más casos se detectan al comienzo, menos contagio se producirá, si logramos aislarlos en buena forma. A los coreanos les ha resultado. A la pesquisa de casos agregaron el confinamiento, casi obligatorio, e instalaron los hoteles sanitarios donde cumplen cuarentena las personas que no tienen posibilidad de hacerlo en sus domicilios. Esta estrategia, aparte de disminuir el número de enfermos y muertes, permite mantener una cierta actividad económica y social y además es mucho más barata. El costo de un par de días en una sala de tratamiento intensivo permite pagar el confinamiento de 14 días para un contagiado, asintomático o con síntomas leves. En el éxito de esta política hay que tomar en cuenta la estricta disciplina del pueblo coreano, que ha sido riguroso en el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social y de cuarentena.

En Chile, habiendo empezado temprano el manejo de la COVID-19, era legítimo escoger ese enfoque, pero –hay un gran pero– para realizar cualquier estrategia es preciso dotarse de los medios que la posibiliten, y en este caso no ha sido así. Si buscamos adoptar el modelo coreano deberíamos incrementar el número de muestreos y alcanzar por lo menos 15 mil diarios, incluyendo sintomáticos, sus contactos, y ampliar el muestreo a otros grupos que permitan tener una imagen más certera de la realidad. Apenas se han realizado cerca de 3.500 diarios, durante las primeras 6 semanas, y solo en los últimos días más de 7 mil diarios, lo que elevó significativamente el número de casos pesquisados. Además las cuarentenas, en especial en los sectores más pobres, que no tienen las condiciones materiales ni económicas para un confinamiento riguroso, han sido incompletas o inexistentes.

En otros términos, se adopta una estrategia a “la coreana”, pero se implementa “a la chilena”. Es decir, con pocos recursos, con mucha improvisación y con una práctica elitista y parcial.

Aquí falta la APS municipal que desde el inicio debió haber estado involucrada en la pesquisa y se debió haber empleado sus instalaciones para llevar a cabo desde allí los muestreos y haber seguido a la población en sus domicilios, que los tienen registrados. Se habría alcanzado una mejor cobertura de los muestreos y se habría incorporado a un equipo sanitario experimentado y en contacto con la población, para enfrentar la pandemia. Además se habría identificado más precozmente y de mejor forma a las personas necesitando confinamiento especial, en hoteles sanitarios, por la experiencia de los equipos de la APS que conocen dónde y cómo vive su población a cargo.

De hecho, el 40% de los muestreos los analizan laboratorios privados, que atienden al 20% de la población que concurre a las clínicas y centros médicos privados, mientras que la APS municipal atiende a más del 70% de la población. Ello produce un sesgo elitista, donde los sectores populares, con toda probabilidad, están subrepresentados. Uno podría concluir que ha habido un muestreo insuficiente y sesgado. Muestreo insuficiente y cuarentenas parciales, son una combinación nociva para los fines perseguidos y pueden llevar a una aceleración de los contagios.

El rol de la APS no se restringe a muestreos y cuarentena, sino que tiene una función muy importante en proteger a la población más vulnerable, los portadores de factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, enfermedades respiratorias crónicas, para mencionar los más frecuentes. La APS puede fortalecer los programas de control de diabetes y hacer menos vulnerables a los pacientes a la COVID-19, lo mismo puede hacerse con los hipertensos. Por último la APS tiene que encargarse de los pacientes recuperados de la enfermedad, que ya son miles de personas, que salen muy débiles, con dificultad respiratoria prolongada, con pérdida de peso y de masa muscular y una gran decaimiento y que deben ser asistidos en lo nutricional, la actividad física y la salud mental.

Por lo anterior, no se explica por qué la APS es la gran ausente en la estrategia contra la pandemia. Pienso que dejar de lado la APS, forma parte de la visión del equipo a cargo de la gestión de la crisis, la mayor parte de sus miembros provenientes del sector privado de atención médica, acostumbrados a una atención de elite, para elites, dominada por una visión centrada en el hospital (o clínica) y en las especialidades. Ello no es casual, es el resultado de la forma de hacer negocio en salud, la ganancia está en la atención hospitalaria, en los exámenes y en los especialistas que los indican.

Ello lleva a una inversión de las prioridades, se denomina primera línea a la última instancia de la atención, cuando las personas tienen que llegar al tratamiento intensivo. En circunstancias que la primera línea es: las medidas sanitarias para evitar el contagio, la pesquisa de los contagiados, las cuarentenas de los mismos, y la disciplina social para cumplir las medidas de distanciamiento y confinamiento.

La segunda línea es: el control y la asistencia de los contagiados asintomáticos y leves, las medidas de protección a las personas vulnerables, la vacuna contra la gripe y la atención oportuna y eficaz de las enfermedades respiratorias estacionales, factor de agravación de la COVID-19 y la asistencia a los convalecientes.

La tercera línea: es la atención de los enfermos, ¡que claro que la necesitan! Oportuna y de la mejor calidad porque a muchos de ellos les va la vida. Ello incluye el acceso a los respiradores mecánicos, que los países se pelean para decirles a los ciudadanos que siempre podrán conectarlos, acto final para hacerlos aceptar que la muerte es más tolerable cuando se ha usado la mejor tecnología disponible para conjurarla. Es comprensible que el Gobierno otorgue mayor importancia a los tratamientos, el público no acepta el abandono y la negligencia, menos ante la muerte, sin los esfuerzos máximos para evitarla.

Sin embargo, aún es tiempo de recuperar una visión integral, darle prioridad a la acción preventiva y de pesquisa, incorporar plenamente la APS municipal, tensionar el conjunto del sistema de salud, dejar la visión hospitalocéntrica y poner recursos en los otros niveles del sistema de salud, que son importantes actores de esta gesta, que necesita de todos para triunfar.

El 1 de mayo el Presidente de la República recibió y agradeció un cargamento de respiradores mecánicos donados por los gremios empresariales y aseguró que ninguna persona quedará en Chile sin acceso a ellos, diciendo “si necesitan tratamiento médico lo van a tener y si necesitan camas de tratamiento intensivo o ventiladores lo van a tener”. Preferiría ver al Presidente recibiendo un cargamento de equipos para multiplicar los muestreos y asegurar que se están cumpliendo las medidas de prevención.

Lo primero es evitar el contagio y esa debe ser la prioridad.