¿A quién le sirve la integración vertical de los servicios privados de salud?

Señor Director:

En las últimas semanas han aparecido en los medios de comunicación defensas irrestrictas de la integración vertical entre los seguros de salud y las instituciones que proveen los servicios de salud (clínicas y profesionales). Ellas son encabezadas por parte del director ejecutivo de la Asociación de Isapres, Dr Rafael Caviedes, y el doctor Rodrigo Castro, decano de la Universidad del Desarrollo (en la Tercera). Ambos, en general, han defendido el rol de la empresa privada y abogan por un mínimo de participación del estado en la sociedad.

La integración vertical en salud, en todo caso está prohibida por ley. El artículo 173 del Decreto con Fuerza de Ley (DFL) número 1 de 2006, señala que el objeto exclusivo de las Isapres es “el financiamiento de las prestaciones y beneficios de la Salud, así como las actividades que sean afines y complementarias a ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores”.

Pese a lo que explicita la ley, ambos se sienten atacados. El Dr Castro dice“En un contexto político donde la participación del sector privado en el área de la salud ha sido poco valorada, vale la pena analizar el aporte de la integración vertical al desarrollo del sector y a los usuarios”.

En concreto, ¿a quien ayuda la integración vertical de los sistemas PRIVADOS de salud?. Veamos.

1) Las cotizaciones de salud son obligatorias por ley, es decir, las Isapres gozan de un aporte subsidiario del estado (del que tanto se desconfía), que incluso hasta 2002 era en efectivo. Cabe preguntarse ¿Por qué los panaderos no podrían indicar que una proporción de los ingresos de los trabajadores sea directamente depositado en la cuenta del gremio panadero?. Es decir, las Isapres, recuperan recursos que en la mayoría de los países son administrados por el sector público (aún si se usan en compras a privados) porque son impuestos obligatorios.

2) Esta idea de privatizar el aseguramiento en salud, surgida y aprobada durante la dictadura, tenía por objeto privatizar completamente la atención de salud. El problema —como actualmente sucede con las AFP— es que el sistema no es rentable para dar cobertura mínima a los de menores ingresos. Por ello, en la salud se dejó funcionar al Fonasa mientras que en las AFP se descartó una institución pública porque el problema sólo se empezaría a ver en 20 o 30 años, es decir, hoy!!!… que hace crisis ese sistema.

3) No hay razón para pensar que la administración privada de los seguros de salud de las personas sean más eficientes que la administración pública. De hecho, mientras que los costos administrativos del Fonasa son alrededor de 3 % de los ingresos; en el caso de las Isapres promedian más del 15 %, es decir, quienes están en Isapres destinan a utilidades y administración cinco veces más que los que están adscritos al  Fonasa.

4) Pero si, además instituciones con fines de lucro como las Isapres se coluden con otras instituciones de lucro, como las clínicas privadas, se está restringiendo la competencia y el libre funcionamiento del mercado que es lo que dicen defender los doctores Caviedes y Castro, ya que “castigan” los copagos y costos de las personas que preferirían atenderse  con profesionales o en instituciones que no estén en el sistema de integración vertical. Más aun, un estudio encargado por la Fiscalía Nacional Económica señala que “la existencia de propiedad común puede generar tendencias a la sobrehospitalización, toda vez que la rentabilidad de los prestadores hospitalarios privados está asociada a las tasas de ocupación de las instalaciones, lo que incluso ha sido reconocido por los grupos empresariales”. Es decir, el gran perdedor es el afiliado.

5) Los académicos de la Universidad Adolfo Ibáñez, Eduardo Bitrán y Guillermo Parajes, agregan que “la integración vertical con prestadores aumenta las barreras de entrada a la industria y por tanto mantiene la concentración y la posibilidad de abuso de posición dominante frente a usuarios desinformados. Aumenta las barreras de entrada, ya que la inversión hundida que deben realizar nuevas aseguradoras para ingresar al mercado aumenta exponencialmente si deben hacerlo con su propia infraestructura de salud para competir con los prestadores integrados”. En concreto, la integración vertical en este caso, es una solución no de mercado.

6) Si Fonasa suspendiese la Modalidad de Libre Elección y los Programas de compras a las instituciones privadas proveedoras de salud  para desarrollar solo el sector público —lo que, sin duda, sería financieramente rentable— se crearía un problema político importante. En cambio, las propuestas de los DrsCaviedes y Castro que siguen la lógica excluyente y de restricción de la competencia mediante la integración vertical les parece normal. La diferencia es simple. La alternativa pública no tiene fines de lucro y, salvo errores de eficiencia, debiese ser más barata para los usuarios.

7) Ninguno de los artículos mencionados da cuenta de argumentos que permitiesen favorecer la integración vertical.  El Dr Castro señala “Los sistemas que traspasan parte del riesgo al prestador tales como pagos prospectivos o asociados a diagnósticos son más efectivos y equitativos en la medida en que permiten una mejor contención de costos. De esta manera, un esquema que atenúa el problema descrito es la integración parcial o total entre la Isapre y el prestador”. Esta es una buena idea para que se haga una transformación radical del sistema (la salud será el problema del 2013!!!) y que, el Fonasa se haga cargo de las cotizaciones básicas de la seguridad social y que las Isapres sean seguros complementarios voluntarios.

8)El doctor Caviedes por su parte dice “Al contrario de lo que se piensa, hay notables ventajas en la integración vertical. Existen modelos integrados, como el de Kaiser Permanente en California, que ha logrado mejores resultados en salud a más bajos costos que otros modelos no integrados. En Chile esta exitosa empresa no sería legalmente posible, desde la reforma del 2005”. Esto no es cierto, porque Kaiser es un seguro privado no obligatorio. Es muy plausible que las Isapres desarrollen seguros privados pero que el 7 % de las cotizaciones sociales que el estado declara obligatorias se lo administre con un criterio universal, equitativo, solidario y con una visión integradora de los sistemas de salud.

Cabe recordar que luego de ser rechazado en la Cámara de Diputados, el proyecto será retomado por el Senado en marzo, cuando se reinicie el trabajo legislativo.

Rafael Urriola
Director del Área Social Chile 21