Crisis de las isapres: cazando mitos y algunas soluciones viables

La diferencia entre prestadores privados (clínicas y prestadores individuales de la salud) y seguro de salud privado (isapres) es relevante, pues existe una asociación discursiva errónea. Solo las clínicas pueden colaborar en la reducción de las listas de espera y en la disminución de la congestión del sistema público. Públicamente se ha esbozado un argumento de que la fuente de financiamiento principal de las clínicas proviene de las isapres y que la crisis de las isapres produciría un efecto dominó. Este mito omite que los prestadores privados tienen un nicho que podrán mantener si encuentran un mecanismo de financiamiento. Los fondos que financian las atenciones en el privado seguirán existiendo porque lo pagan las personas afiliadas a las isapres con sus cotizaciones obligatorias y voluntarias. Por ende, los problemas del aseguramiento de salud privado generan efectos sobre los usuarios y en alguna medida en clínicas, pero la operación de la gran mayoría de las clínicas se mantendrá independientemente de eventuales quiebras de una o dos isapres.

Otro mito apunta a que los asegurados en isapre que más requieren prestaciones no podrían esperar el mismo tiempo que en el sistema público. Además de fatalista es elitista, pues el sistema público basa su gestión según la prioridad sanitaria y quienes más necesitan se incluyen en las filas con tiempos oportunos menores al resto. Es más, esos beneficiarios son totalmente manejables en la red pública y, de colapsarse alguna zona, se aumentaría el presupuesto para compras al sector privado tal como actualmente se hace.

Vamos a la raíz del problema, ¿por qué las isapres podrían quebrar? Porque no pueden aumentar los cobros a sus asegurados según tablas de factores propias. En realidad, la decisión de la Corte Suprema es una protección financiera para los asegurados de isapre. ¿Por qué las isapres tienen que aumentar los cobros? Porque los prestadores privados aumentan sus precios y las isapres no pueden cumplir con los compromisos de cobertura y rentabilidad que exige su negocio. En alguna parte del mundo, ¿se han logrado contener los precios de prestadores privados? En efecto, sí, mediante mecanismos de pago que equilibran los riesgos entre prestadores y aseguradores. Estos mecanismos se basan en pagos por costos esperados de episodios clínicos agrupados. Este mecanismo que se aplica en todo el mundo y en Chile incluso para definir los costos de las hospitalizaciones y las intervenciones quirúrgicas del sector público, se llama pago por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD).

El problema más profundo y cruel es que si ocurriera un salvataje (borrón y cuenta nueva) a las isapres, quienes más se verían afectados son los propios asegurados, en primera instancia, porque se alzarían los precios de las primas. En especial, los pacientes oncológicos, donde los prestadores privados tienen gran parte de la capacidad productiva nacional. Por otro lado, si no se logra contener los costos futuros en los prestadores privados, los asegurados Fonasa que utilizan MLE y los Servicios de Salud pagarán más al comprar a privados. En tercera instancia, los médicos en el sistema público, porque las brechas salariales aumentarían más rápidamente entre público privado y esto favorece a la fuga de profesionales del sistema público. Esto será otra razón para la baja ocupación de los pabellones en hospitales públicos.

De todos modos, los tiempos políticos y los tiempos económicos probablemente sean diferentes. Por ello, la solución más efectiva de corto plazo es que el Estado puede emitir deudas subordinadas a las isapres o a las clínicas que acepten la evaluación financiera. La solución más efectiva de mediano plazo es una reforma a los seguros privados de salud y que estos cobren por pagos agrupados según GRD con información centralizada desde la Superintendencia de Salud.

Profundicemos en ambas soluciones, una deuda subordinada permite que una empresa contraiga una deuda con el emisor (por ejemplo, Banco del Estado) y las cuotas sean pagadas con las utilidades de los ejercicios hasta un cierto plazo. Este tipo de deuda no diluye el capital de los accionistas, permite pagar intereses más bajos que un crédito según un porcentaje de utilidades y hasta un cierto plazo de la deuda se puede adquirir acciones. Lo que hace que, dependiendo de la estructuración, se puede tener voz y voto en las juntas de accionistas, con el fin de cautelar el interés público de la protección financiera de los asegurados y el control de costos en prestadores privados. Así, con esto se mantiene a flote la prestación privada, controlando el nivel de deuda de estas sociedades (isapres o clínicas).

La segunda solución es necesario contrastarla con la situación vigente. Hoy la estructura de pago por aranceles genera que cada servicio tiene su propio precio, es decir, un paciente recibe un cobro por una radiografía, un examen de sangre, una consulta solo de revisión y hasta por cada día cama, aunque todo esto forme parte de una misma enfermedad. En cambio, en un pago por GRD, en vez de cobrar por separado, se asigna un único gasto a todo el episodio. Así, el asegurador cubre un costo esperado y el paciente realiza un copago único. Esta estructura agiliza y estabiliza los aspectos financieros de la prestación de servicios de salud y ofrece una clara delimitación de lo que se incluye o excluye para un determinado grupo de pacientes.

En esta solución, las isapres sabrán los precios a pagar por un episodio GRD, con ello conocerán los rangos de cobertura por atención y les permitirá proyectar los gastos según las características de sus beneficiarios. Por otro lado, los prestadores privados se benefician del pago prestablecido, pues estabiliza en flujo de caja y genera incentivos a focalizar esfuerzos en las actividades de mayor eficiencia y a generar procesos de mejora continua. Lo que, a su vez, beneficia a los pacientes, pues se reduce la cantidad de procedimientos, los insumos y los tiempos de respuesta. En suma, todo esto permite la contención de los costos y mantención de la calidad asistencial.

A modo de conclusión, la presente crisis muestra que el mercado del seguramiento privado en salud requiere aumentar sus gastos para sobrevivir. Con ello, deja en evidencia que es un mercado ineficiente. La existencia de un mercado ineficiente genera un costo económico social mayor que el gasto público necesario para fortalecer tanto la prestación como en el aseguramiento público, pues esto impacta en mayor medida en la contención de costos y, con ello, la salud seguirá siendo más accesible para toda la población. De todos modos, las soluciones expuestas favorecen a la prudencia de los cambios.