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Una reforma necesaria y viable en salud

por 7 noviembre, 2014

Las autoridades de salud y la Presidenta de la República tienen hoy en sus manos los lineamientos generales para hacer una buena reforma, que además concita el mayor apoyo desde el mundo político. Esperamos que las campañas destinadas a bloquear estos esfuerzos no logren acallar la demanda social por una mejor salud para Chile.
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A comienzos del mes de octubre pasado fue entregado a la Presidenta de la República el informe que sistematiza el trabajo realizado durante varios meses por la Comisión Asesora Presidencial para la Reforma del Sistema Privado de Salud. Dicho documento se encuentra en etapa de análisis por parte del Ejecutivo y servirá de base para la fundamentación de un proyecto de Ley que introducirá cambios en el funcionamiento del sistema privado, particularmente en el ámbito de las Isapres.

Durante todo el periodo de trabajo de la comisión y especialmente en su etapa final, circularon por los medios de comunicación una gran cantidad de trascendidos y opiniones, muchos de los cuales no guardan relación con su resultado final y menos con la propuesta concreta de reforma que de este informe se derivan.

El objetivo de este artículo es contribuir al conocimiento de los verdaderos alcances de la iniciativa propuesta y fomentar el debate social y político al respecto.

Isapres: una industria cuyo negocio se basa en la discriminación y la arbitrariedad

Los fundamentos más inmediatos que dieron origen a la creación de la comisión son ampliamente conocidos y se resumen en dos problemas que tienen como característica común la judicialización de la relación entre las Isapres y sus propios beneficiarios.

Se llega a la vía judicial cuando se han agotado todas las instancias administrativas que establece la Ley y cuando los organismos encargados de velar por el sano funcionamiento del sistema, específicamente la Superintendencia de Salud, ya no tienen más instrumentos de acción.

Por una parte, la existencia de un mecanismo de reajuste anual de los precios de planes, que ha sido considerado por los tribunales de justicia como arbitrario e ilegal.

Decenas de miles de recursos de protección han sido presentados en los últimos años por los afiliados al sistema privado de salud, para impedir que las Isapres suban unilateralmente el precio que deben pagar por mantener los mismos niveles de cobertura que les fueron ofrecidos cuando ingresaron al sistema.

Los tribunales han sido categóricos y consistentes a lo largo del tiempo en señalar que tales alzas no tienen la debida justificación en alzas de costos de las prestaciones y que no pueden seguir aplicándose, lo que ha llevado a congelar dichos precios, en términos reales, es decir en Unidades de Fomento (UF). En consecuencia, el sistema Isapres mantiene un mecanismo de reajuste de precios, pero este no puede ser superior al alza de los precios promedio de la canasta de consumo de la población.

Por otra parte, en agosto del año 2010, el Tribunal Constitucional dictó una Sentencia inapelable que declaró inconstitucional el articulado de la Ley de Isapres que permite el cobro diferenciado del precio de los planes por edad y sexo. De esta forma, en la práctica, las Isapres no pueden utilizar las conocidas tablas de factores para establecer la tarifa de entrada al sistema. Esto no tiene que ver directamente con las alzas de precios indicadas en el punto anterior, sino con la forma de tarificación discriminadora con la que ha operado históricamente el sistema y que es la justificación del mayor precio de los planes a los recién nacidos, las mujeres en edad fértil y los hombres y mujeres en edad avanzada.

De esta forma, la Sentencia del Tribunal Constitucional ha cuestionado uno de los pilares básicos sobre el cual se construyó el modelo de negocio de las Isapres y que explica en buena medida su alta rentabilidad.

Para algunos, especialmente para los partidarios de la existencia de las Isapres, el objetivo de la presente reforma radica en resolver únicamente o prioritariamente estos dos aspectos. Cabe reconocer que para muchos de los beneficiarios del sistema privado esta es y debiera ser la prioridad.

Sin embargo, un análisis más profundo y comprensivo del problema nos lleva a una conclusión distinta, que no desconoce la importancia de resolver estos aspectos, sino que apunta a mirar el problema desde la perspectiva del sistema de salud en su conjunto, particularmente en el ámbito del aseguramiento y la Seguridad Social chilena.

Chile: un sistema de salud segmentado y dual

Mucho antes de que fuera convocada la actual comisión de reforma de las Isapres, tanto a nivel nacional como internacional, el sistema de salud chileno ha sido caracterizado como un sistema segmentado y dual.

Es segmentado en la medida en que los beneficiarios de los subsistemas público y privado poseen características bien definidas y que los diferencian. El subsistema privado selecciona a sus clientes (afiliados, beneficiarios) basándose en dos criterios que le permiten maximizar su rentabilidad: menor riesgo de enfermar y en consecuencia un menor gasto esperado, y mayor nivel de ingresos.

En cambio, el subsistema público, funcionando con una lógica tradicional de Seguridad Social, acoge sin selección a la población con mayor riesgo de enfermar y mayor gasto esperado, y a la población de menores ingresos.
De esta forma, el sistema público tiene como beneficiarios a más de un 75% de la población del país, mientras el subsistema Isapre elige a poco más de un 15% de la población. En este sentido es que la literatura especializada señala que se trata de un mercado de aseguramiento plenamente segmentado.

Este esquema de aseguramiento segmentado, que favorece el desarrollo de una industria de seguros privados con fines de lucro, es posible gracias a la operación de varios mecanismos de distinta naturaleza y orden normativo.
El más relevante, sin lugar a dudas, es la preeminencia que posee en la Constitución Política de la República, el “derecho a elegir” el subsistema por sobre el genuino “derecho a la salud”, concebido como derecho de acceso a los servicios y prestaciones de salud.

El derecho a la protección de la salud, tal como está garantizado en nuestro ordenamiento constitucional, no es otra cosa que una falacia que solo puede materializarse cuando las personas poseen altas rentas y buena salud. Todo lo contrario de lo que un sistema de salud basado en los principios de la Seguridad Social debe garantizar.

La consecuencia de este mal arreglo institucional es la existencia de un sistema de salud dual, o dicho de otra forma, la existencia de dos sistemas de salud paralelos: un sistema carente de recursos para la mayoría de la población de ingresos bajos y medios, y un sistema con abundantes recursos para la minoría de altos ingresos. De un lado, un sistema pobre para quienes poseen mayores necesidades en salud y un sistema rico para quienes poseen menor necesidad de atención.

Ambas características hacen que la provisión de los servicios y el acceso a la atención sean muy desiguales. Fenómenos tales como la falta de especialistas, de medicamentos, el déficit en infraestructura o las listas de espera, que observamos a diario en el sistema público, sean una imagen lejana y ajena para quienes tienen la posibilidad de elegir el sistema privado.
De esta forma, el esquema de aseguramiento de la salud en Chile genera una enorme distorsión en la asignación de los recursos y es el origen básico de su ineficiencia. El sistema de salud chileno no solo es inequitativo sino profundamente ineficiente desde el punto de vista social.

¿Cómo resolver la inequidad y la ineficiencia que enfrenta nuestro sistema de aseguramiento en salud?

Luego de un análisis no exento de opiniones divergentes, la comisión se encaminó a señalar al menos dos posibles caminos a seguir para superar esta problemática. Ambos fueron descritos como caminos de largo plazo y principalmente como un anhelo, en la perspectiva de dar una solución a los problemas más de fondo que enfrenta nuestro país en materia de sistema de salud.

Un camino, el que adoptó como posición la mayoría de los miembros de la comisión, es avanzar hacia la organización de un sistema de fondo y seguro público universal. Esta alternativa busca consolidar (mancomunar) el total de los recursos para salud en un solo gran fondo administrado por una agencia pública, sin finalidad de lucro.
Este esquema reconoce que existe espacio para la operación de seguros privados voluntarios, pero operando bajo una lógica de Seguridad Social y siendo complementarios y/o suplementarios respecto del plan universal de la Seguridad Social para la totalidad de la población. Asimismo reconoce que la provisión de los servicios puede otorgarse por agentes públicos, privados o por ambos de manera colaborativa.

Otro camino, al que adscribieron unos pocos miembros de la comisión y que no contó con el voto de los representantes del sector privado (Isapres y clínicas), es el llamado sistema de multiseguros.
A diferencia de la propuesta de minoría que se describe in extenso en el informe de la comisión, un esquema de multiseguro en el marco de la Seguridad Social es un arreglo institucional que debe cumplir dos condiciones básicas: permitir la solidaridad de riesgos y de ingresos para el conjunto de la población, y no basarse en la transferencia de recursos públicos para subsidiar la operación de los aseguradores privados.

Este camino, el de un multiseguro, entendido como un arreglo institucional en el marco de los principios de la Seguridad Social, es a nuestro juicio inviable en el caso de Chile, ya que por la forma en que se ha desarrollado la industria de las Isapres, no es capaz de garantizar los niveles de rentabilidad que han obtenido en el esquema que existe hasta ahora.

En definitiva, esta opción no es ni financiera ni políticamente viable en las condiciones de nuestro país, a diferencia de países como Alemania u Holanda donde muchas de las aseguradoras privadas operan incluso sin finalidad de lucro. Este aspecto es bien importante tenerlo presente en el debate, ya que fueron los propios representantes del sector los que señalaron que ese modelo de multiseguro era inviable y no lo apoyaron. En contraposición, la posición de minoría plantea una propuesta a largo plazo de multiseguro que no tiene diferencias sustanciales con el modelo que hoy día existe y que, a nuestro juicio, se encuentra en crisis.

Este debate, sobre las opciones de largo plazo y sobre los anhelos de transformación más profunda del sistema, es un horizonte hacia el cual transitar, pero a diferencia de lo que se ha intentado mostrar por parte de algunos representantes del sector privado, no es la propuesta de reforma inmediata al sistema.

Ejes de la propuesta de reforma

La propuesta que se encuentra en poder del Ministerio de Salud y de la Presidenta de la República consiste en un conjunto de medidas, viables en el corto plazo, y que pueden sintetizarse en: i) crear una nueva institucionalidad y perfeccionar el sistema de licencias médicas; ii) desarrollar una legislación para los seguros privados voluntarios; y, iii) terminar con la discriminación y la arbitrariedad al interior del sistema Isapre.

En materia de licencias médicas, se propone crear una nueva institucionalidad al interior del sector salud que centralice la totalidad de las licencias, sean de beneficiarios de Fonasa, Isapres como también las que son administradas por las cajas de compensación y por las mutuales de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.

Se busca terminar con los abusos que se expresan en frecuentes rechazos y en largas esperas para el pago, y mejorar el control del fraude. Así también, se terminará el subsidio que hoy hacen Fonasa y las Isapres a las Mutuales, el que genera una enorme pérdida de recursos para salud.

En su administración se buscará la representación de los actores clave: Estado, trabajadores y empresarios.
Por último, los recursos para financiar las licencias serán independientes de los recursos para salud, lo que hará más transparente el manejo de dicho fondo, imponiendo condiciones de sostenibilidad financiera adecuadas.

En cuanto a los seguros privados voluntarios, se trata de ordenar una industria que viene creciendo fuertemente, pero con una legislación casi inexistente.

La Superintendencia de Salud debiera tener atribuciones de fiscalización y normativas. Se trata de reunir allí a las compañías de seguros y a las Isapres, que en la práctica también operan en ese segmento del mercado, ya que cobran primas superiores a la cotización obligatoria.

Se busca generar mejores condiciones para los usuarios, impidiendo que se comercialicen planes que duplican las mismas coberturas ya aseguradas o aquellos seguros que tienen como objetivo inducir la demanda, fidelizar y capturar clientes.

Finalmente, en cuanto a las Isapres el concepto central es el fin de la discriminación y la arbitrariedad. La propuesta considera la adopción de un plan universal de la Seguridad Social que será perfectamente comparable y al que el sistema público también deberá converger. El precio de dicho plan dejará de ser una tarifa individual diferente por edad y sexo, pasando a ser financiado con la cotización obligatoria para salud que aporta cada hogar. Esto termina con la lógica de tarifas individuales discriminadoras y hace que las Isapres compitan con Fonasa en igualdad de condiciones.

El mecanismo de reajustabilidad deja de ser unilateral y arbitrario, siendo ahora las Isapres las que deberán destinar esfuerzos a contener costos, terminando con el traspaso de las alzas de costos a sus clientes.
Pero esta propuesta no solo no termina con las Isapres, las que como podemos ver siguen existiendo, sino que tampoco termina con la libertad de elegir los prestadores.

Las Isapres podrán ofrecer el plan universal, con copagos estandarizados, coberturas financieras conocidas y mecanismos de topes anuales de copago, en redes de prestadores de mayor costo cobrando para ello primas comunitarias.

De esta forma, las personas de mayores ingresos podrán acceder a prestadores de mayor costo, tal cual lo hacen hoy, pero con la ventaja de que ya no se les cobrará por edad y sexo, sino que todos los afiliados a una red determinada pagarán el mismo monto.

El reajuste de las primas comunitarias se basará en un mecanismo objetivo y oficial que será informado por la Superintendencia de Salud.

Para permitir la movilidad entre Isapres y terminar la cautividad, se creará un fondo de compensación de riesgo interIsapre. De esta forma, los adultos mayores y las personas con prexistencias no tendrán que emigrar necesariamente al sistema público por las alzas de precios.

La declaración de salud, mecanismo intolerable de discriminación, se terminará para siempre. Todos estos cambios que redundan en mejoras sustantivas para la población beneficiaria de las Isapre, serán incluidos en los contratos de forma voluntaria, pudiendo las personas mantenerse con los planes actuales si así lo desean.

En este contexto, de mejora sustancial del sistema Isapres y que otorga importantes beneficios a sus afiliados, es que se ha propuesto generar un pequeño fondo mancomunado, que ha sido amplia y despiadadamente criticado por quienes no están abiertos a los cambios, calificándolo como el “germen” de la estatización total de la salud chilena.

Se trata de un fondo equivalente a unos 150 mil millones de pesos, equivalente a 0,35 puntos porcentuales del total de la recaudación por cotización de las Isapres y del Fonasa, que se destinaría a financiar bienes y/o servicios que hoy no poseen cobertura en el sistema público ni el privado.

Una de las ideas, la que encontró mayor aceptación, es destinar esos recursos a financiar los medicamentos de alto costo. Otras propuestas eran financiar el sistema de ambulancias y rescate en todo en el país, los eventos hospitalarios de alto, o parte de la atención primaria.
El aporte a este fondo mancomunado lo harían tanto las Isapres como el Fonasa y en ningún caso los recursos saldrían de los bolsillos de los cotizantes.

Como se puede apreciar, no hay nada oculto ni nada que justifique las campañas mediáticas que hemos visto en las últimas semanas y meses. Se trata de una reforma absolutamente necesaria y completamente viable desde el punto de técnico, financiero, social y político.

Las autoridades de salud y la Presidenta de la República tienen hoy en sus manos los lineamientos generales para hacer una buena reforma, que además concita el mayor apoyo desde el mundo político. Esperamos que las campañas destinadas a bloquear estos esfuerzos no logren acallar la demanda social por una mejor salud para Chile.

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