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La maldita deuda hospitalaria

por 2 junio, 2018

La maldita deuda hospitalaria
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Se dice que se inyectan cuantiosos recursos financieros y que el sistema hospitalario público los absorbe, como el desierto sediento y no logra reducir sus niveles de endeudamiento. He aquí un problema.

¿Cuántos de los hospitales públicos están endeudados por exceso de producción (es decir, porque entregan más servicios que los acordados con FONASA vía formulación presupuestaria)? Esta es una materia que debe ser despejada de manera definitiva, pues hay hospitales que no resisten la presión asistencial, en particular aquellos con servicios de urgencia que son puertas abiertas de par en par. La lista de espera es de FONASA, qué duda cabe, pero golpea directamente las puertas de los hospitales. El público no hace distinciones.

Por otra parte, ¿cuánto pesa finalmente el subtítulo 21 (gasto en personal: honorarios, suplencias y reemplazos, horas extras y cargos no financiados) en la generación de la deuda a proveedores (subtítulo 22), en un escenario donde el sector público compite en formato limitado por captar recursos humanos especializados para la prestación de servicios médicos idénticos a los que se prestan en el sector privado, que hoy representa casi la mitad del mercado en Chile? Esto no es broma. Desgraciadamente, a su vez la mitad de los funcionarios públicos están en el sector de la salud, lo que transforma al sector salud en un instrumento de la Política Fiscal. Esto no pasa en la clínica privadas. La gestión de Recursos Humanos en los hospitales públicos está deformada por un vector de políticas públicas que, siendo razonable, nada tiene que ver con el giro que nos es propio. Como diría Rigoletto: ¡oh, la maldición!

Falta preguntarnos ¿cómo absorbe el sector salud chileno el cambio tecnológico (la renta innovativa de la que alguna vez se hablaba en la CEPAL) en un escenario donde no existen agencias ocupadas en evaluar la tecnología (es decir, de todo cabe en la viña del señor) y cómo se pone al día el sector público en el rezago que ha tenido para enfrentar la problemática del perfil epidemiológico actual? Aquí hay deuda pendiente, no vamos a la par, nuestros hospitales todavía cuentan con grandes servicios orientados a la salud materno-infantil, su proporción de camas críticas es baja, mucho más baja que la que tiene el sector privado y no se han desarrollado soluciones socio-sanitarias para pacientes crónicos que hoy ocupan y desbordan nuestras camas para pacientes agudos. Es cosa de ver el incremento de gastos de salud en el sector privado en los últimos años (expresión de ello es, por los vasos comunicantes, la judicialización del alza de las primas de las ISAPRE), que sí ha podido acompañar a la par al mentado cambio en el perfil epidemiológico. Solo ISAPRE MASVIDA mantuvo artificialmente sus precios y todos conocemos el resultado.

Falta preguntarnos ¿cómo absorbe el sector salud chileno el cambio tecnológico (la renta innovativa de la que alguna vez se hablaba en la CEPAL) en un escenario donde no existen agencias ocupadas en evaluar la tecnología (es decir, de todo cabe en la viña del señor) y cómo se pone al día el sector público en el rezago que ha tenido para enfrentar la problemática del perfil epidemiológico actual? Aquí hay deuda pendiente, no vamos a la par, nuestros hospitales todavía cuentan con grandes servicios orientados a la salud materno-infantil, su proporción de camas críticas es baja, mucho más baja que la que tiene el sector privado y no se han desarrollado soluciones socio-sanitarias para pacientes crónicos que hoy ocupan y desbordan nuestras camas para pacientes agudos. Es cosa de ver el incremento de gastos de salud en el sector privado en los últimos años (expresión de ello es, por los vasos comunicantes, la judicialización del alza de las primas de las ISAPRE), que sí ha podido acompañar a la par al mentado cambio en el perfil epidemiológico. Solo ISAPRE MASVIDA mantuvo artificialmente sus precios y todos conocemos el resultado.

Por último, ¿cuál es el peso de la productividad en estos resultados financieros?. ¿Hay ineficiencia hospitalaria? Seguro que en no pocos casos la habrá. ¿Acaso sabemos dónde está y en el manejo de qué recursos? Este es uno de los tópicos donde más se especula y los másteres de la economía dan “ocurrentes” recetas y a destajo: que la compra por volumen (y aluden a la CENABAST), que los incentivos perversos a los que se endeudan, que los sindicatos, etc. Desde ya podemos también especular que parte de la pérdida de productividad encontraría su causa en la compra de servicios médicos caros cuando no hay interesados en ocupar los cargos disponibles en la dotación ¡o cuando los cargos no existen!.

Habida cuenta de lo anterior, se me “ocurre” también algo. Elijan a los mejores gestores hospitalarios a través de la ADP (lo que no es una completa garantía, lo sé, pero es lo que hay. Es cierto que hemos visto pasar el test sicológico a gente completamente fuera de la curva de Gauss, país pequeño, nos conocemos todos). En este tema, además, no es sano ponderar demasiado las confianzas políticas, no tiene sentido, necesitamos a los mejores no a los más amigos ni a los que quieren llegar al Parlamento. Aquí importan principalmente la buena experiencia previa, el liderazgo y la capacidad de conformar y dirigir equipos de trabajo, para ponerse al servicio de la comunidad. Un cargo clave es la Dirección Médica. Los buenos Directores Médicos son escasos.

El problema, como se puede ver, no es trivial. Digámoslo de otro modo: su solución es compleja. Pero así es que son las políticas públicas, no se transforman, se forman. Por cierto, algunas cuestiones estructurales tendrían que ser resueltas. Más “ocurrencias”. Se me “ocurre” que los hospitales públicos carecen de sistemas de gobierno apropiados donde los gestores den cuenta y respondan por sus actos. Del mismo modo, se me "“ocurre” que los mecanismos de transferencia de recursos desde FONASA (llámeseles mecanismos de pago) no promueven una ventaja competitiva central de las respuestas sanitarias con población a cargo: la “gestión en red”, con enfoque sanitario, anticipativa a la aparición de los daños.

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