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Una reforma de salud urgente y necesaria para Chile

por 15 mayo, 2019

Una reforma de salud urgente y necesaria para Chile
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El gobierno anunció la semana pasada una reforma “integral” al sistema de salud chileno. En base a lo comunicado, parece efectivamente abordar los temas críticos que han afectado por más de cuatro décadas al sistema chileno. Incluiría en especial un posible cambio positivo en la protección del consumidor en el sistema Isapre que las acercaría más a ser un agente alineado con los principios de seguridad social (a la cual en principio pertenecen dado que son elegibles para recaudar cotizaciones obligatorias), y una reforma de FONASA que lo haría “más competitivo”.

El gobierno merece nuestro reconocimiento por traer finalmente al tapete la discusión de una reforma de fondo del sistema ISAPRE largamente postergada y que ningún gobierno pudo avanzar en las últimas 3 décadas.

De acuerdo con lo comunicado por las autoridades gubernamentales, lideradas sectorialmente por el Sr. Ministro de Salud, la reforma eliminaría las preexistencias y exclusiones y, eliminaría también la discriminación de Género y edad. El mensaje comunicacional ha indicado que esta reforma, “una gran reforma integral del sistema”, resolvería el problema de preexistencias y exclusiones en Chile.

La resolución del problema de exclusiones, preexistencia y estratificación por Género y edad en Chile seria una gran noticia para el país y para el mundo que ha observado la evolución del sistema chileno por décadas. El sistema Isapre es prácticamente el único sistema de aseguramiento obligatorio en la OECD que incluye administración privada como parte de la seguridad social pero que permite a los agentes aseguradores discriminar por precio según riesgo y/o establecer exclusiones y preexistencias en la cobertura del seguro de salud. Es también uno de los pocos que no tienen un plan de beneficios comprehensivo obligatorio que sirva de piso de cualquier cobertura obligatoria o voluntaria. Como lo ha indicado también el gobierno, ya es hora de que el subsistema Isapre sea incorporado plenamente a las normas y principios de seguridad social en salud prevalentes en casi todos los seguros de salud obligatorios en los países de la OECD.

Hay elementos muy positivos en las propuestas tales como el aumento de potestades de regulación de la Superintendencia, la separación de cotización entre SIL y seguro de salud, el establecimiento de un Plan de Salud Universal obligatorio como base de cobertura, y la eliminación de la declaración de salud para afiliados de Isapres.

Lamentablemente, cuando se revisan con más detalle los proyectos enviados al congreso chileno, la expectativa comunicacional no parece estar a la par con lo substancialmente propuesto. Las reformas a Isapres propuestas no resuelven el problema de exclusiones y preexistencias en el aseguramiento en Chile. Tal vez lo puedan resolver en parte para los actuales afiliados de Isapres (menos del 20% de la población chilena), dependiendo de lo adecuado del diseño final de los múltiples mecanismos y regulaciones que serán necesaria para ello. Sin embargo, claramente, no resuelven el problema de preexistencias y exclusiones para todos los chilenos cotizantes en el sistema de salud, en especial para aquellos cotizantes “cautivos de FONASA”, esto es, chilenos que habiendo estado en el pasado en el sistema Isapre debieron volver a FONASA por razones de riesgo de salud o ingreso, o para aquellos que quisieran tener la alternativa de ingresar a una Isapre pero que no pueden por las mismas razones.

Los proyectos no solo no resuelven el problema de pre-existencias y exclusiones en Chile sino que, lamentablemente, pueden conducir a ahondar el fenómeno de “cautivos de FONASA” al crear de hecho dos categorías de chilenos, los que están hoy en las Isapres (a los que se les aplicaría el cambio de reglas) y los que no lo están a los que no solo no se les aplicaría la mejora de reglas sino que se establecerían barreras aun más insalvables para entrar al sistema.

En efecto, la creación del “Plan Nuevo Asegurado”, con coberturas draconianas que en cualquier sistema de seguridad social en la OECD serian vistas como depredadoras, se hacen obligatorias para cualquier cotizante que desee ingresar a una Isapre por primera vez. Estas coberturas, que por lo demás están fuera de las reglas de gobernancia del Plan Universal de Salud regido por un Consejo Técnico, establecen una barrera insalvable para los cotizantes de menores ingresos que están fuera de la Isapre y que probablemente tendrían solo su 7% de cotización obligatoria y tal vez algo más para financiar su plan pero que obtendrían un muy mal plan los dos primeros años. Se hacen, sin embargo, perfectamente salvables para los nuevos cotizantes de mayores ingresos quienes, explícitamente de acuerdo a la ley propuesta, están facultados por ley para comprar coberturas complementarias desde el inicio de la cobertura del Plan Nuevo Asegurado. Esta provisión de la ley parece ser una barrera explicita e intencionada para bloquear la solución de preexistencias y exclusiones a los afiliados “cautivos de FONASA” que deseen migrar. Desgraciadamente, esta barrera elimina en la practica todo carácter de reforma de seguro de salud integral del sistema de la reforma propuesta y la restringe al sector Isapre. Adicionalmente, aunque el autor de esta nota no es abogado y mucho menos experto constitucional, este diseño difícilmente podrá ser entendido como sustentable constitucionalmente ya que crea derechos distintos para ciudadanos chilenos por la sola condición de estar o no estar en una ISAPRE al momento de la aprobación de la ley, aunque todas las demás características personales sean las mismas.

La exigencia del Plan Nuevo Asegurado y las barreras que establece regresan el proyecto de ley de reforma del sistema Isapre a lo que otrora fueran las leyes cortas de ISAPREs larga y periódicamente discutidas al interior de los gobiernos en los últimos 15 años. La estrategia comunicacional con que se han presentado corre el riesgo, incluso en forma inadvertida, de distraer la discusión de política publica de salud alejándola de una discusión de las reformas realmente necesarias que integren plenamente el aseguramiento de salud en Chile. Aun cuando la cautividad y las preexistencias y exclusiones al interior del sistema Isapre son un problema grave para sus afiliados (probablemente unos 600,000), el problema de Chile como país no es la cautividad en el sistema ISAPREs sino que en la lógica y funcionamiento irreconciliable de dos agentes de la seguridad social en salud, FONASA e Isapres, que determinan también un muy severo problema de “cautivos de FONASA” el que afecta a por lo menos 3 millones de chilenos. El problema del sistema de salud de Chile no es solo el problema de los afiliados de Isapre, por muy grave que este sea. Es también el problema grave de los “cautivos de FONASA”.

Preocupa también la ausencia total de mención en los proyectos de reformas al marco legal y regulatorio de los seguros de salud complementarios (tanto de aseguradores como de prestadores de servicios de salud), que explican en gran parte la explosión de costos en el sistema y, que de no ser incorporados a la visión sistémica de los cambios necesarios, serán la puerta trasera para los actores del sistema para eludir una regulación efectiva en protección del consumidor y en eficiencia y control legitimo de costos.

La estrategia comunicacional para el lanzamiento de la reforma propuesta, entendible en el contexto de gestión política, también corre el riesgo de persuadir a la opinión pública y a los hacedores de política de que ahora si esta es “LA REFORMA” necesaria y que resuelve el tema en el país, pudiendo congelar por años la discusión de la verdadera reforma integral del sistema de salud, una que efectivamente resuelva la lógica irreconciliable de los dos subsistemas e integre el aseguramiento de salud sin barreras para distintos tipos de cotizantes.

En lo institucional, la reforma propuesta no es buena ni para FONASA ni para la industria de las ISAPREs. Probablemente tampoco lo es para el gobierno. Se queda a medio camino, no resuelve realmente el problema de integración de aseguramiento de salud para los chilenos, no resuelve los temas de fondo de FONASA y es pan para hoy y hambre para mañana en las soluciones del sistema Isapre.

Para FONASA, lo propuesto no resuelve el tema de fondo de la captura de FONASA por la prestación publica y una gobernancia que en los hechos vulnera el marco legal vigente al entregar de hecho la gestión financiera de la provisión publica de prestación de servicios médicos del sector a la subsecretaria de redes del Ministerio de Salud en reemplazo del marco legal establecido para FONASA. Captura que explica en gran parte las dificultades en establecer incentivos correctos para la satisfacción por parte del sistema publico a las legitimas expectativas de experiencia de paciente y calidad percibida de los ciudadanos más allá de lo técnico clínico. También explica una caída muy significativa de la productividad del sector público en las últimas décadas en presencia de haber multiplicado varias veces en términos reales el presupuesto público de servicios en los últimos 30 años. Quienes hemos tenido responsabilidades ejecutivas y políticas en el sector salud en todas las administraciones desde el retorno a la democracia no hemos podido resolver esta captura. Las reformas propuestas tampoco lo hacen.

El fracaso por décadas de gobiernos de distinto signo en resolver la captura de FONASA debe llamar a una profunda reflexión a quienes ven en la actual discusión una oportunidad de eliminar el sistema Isapre y reemplazarlo por un seguro único público. No se trata de reemplazar un poder que discrimina hoy a sus afiliados por razones financieras por otro que lo hace monopólicamente por captura político/financiera en el futuro. Mientras no seamos capaces de resolver el problema de captura de FONASA a través de una verdadera autonomía y cumplimiento de su marco legal (una dura lección de la cual debemos tomar conciencia luego de 30 años) el seguro público único es un retroceso para el empoderamiento ciudadano tanto como lo es la falta de reformas que traigan a las Isapre de lleno a la seguridad social. En este contexto, los ciudadanos deben tener opciones de aseguramiento que sirvan de válvulas de escape a los potenciales abusos de uno u otro asegurador en salud.

Para la industria de las ISAPREs, este proyecto es también una mala propuesta y las fuerza a quedarse“ en la mitad del camino”. No resuelve su problema profundo de legitimidad que se verá agravado por el tener que implementar las reglas draconianas del “Plan Nuevo Asegurado”, por continuar en la práctica con la definición de precios basadas en perfil de riesgos, y por condenar al sistema Isapre a no poder crecer en la práctica hacia los segmentos “D/E” de FONASA, único crecimiento real más allá del inercial.

Para el gobierno es también probable que este sea un mal proyecto. Más allá del acierto comunicacional que ha logrado posicionar estas reformas en el corto plazo frente a la opinión publica como un esfuerzo de enmendar el rumbo del sistema Isapre, pronto será evidente que esta es una versión de las otrora leyes cortas de ISAPREs , con las que muy pocos han querido asociarse como legado legislativo para la posteridad ya que no solucionan el problema de la gran mayoría de los chilenos.

El gobierno merece nuestro reconocimiento no por las leyes que envió al parlamento sino por haber tenido la valentía de haber enfrentado el problema y levantado con esto la discusión del futuro del sistema de salud. ¡Gracias!

Seria un error distraerse del dialogo de fondo y entrar en eternas discusiones tecnocráticas de si la conformación del Consejo Técnico es la adecuada, de si el plazo del Plan Nuevo Asegurado es el correcto, de si el 2% es adecuado para el SIL, o de si los mecanismos de ajuste de riesgo van a funcionar. La verdadera discusión es como se hace una reforma del sistema de aseguramiento que finalmente levante las barreras de discriminación y captura, que verdaderamente proteja a los chilenos, y que permita el libre flujo de cotizantes y continuidad de beneficios entre todos los aseguradores públicos y privados de manera que la gente cuente con mecanismos de protección de su salud y frente a abusos potenciales de uno u otro asegurador. Hay muchos diseños posibles y factibles para lograr este objetivo, y hay mucho talento en Chile que puede contribuir al diseño de la necesaria transición y llevarlas adelante cualquiera sea el diseño elegido. Lo importante sin embargo es no distraerse en discusiones tecnocráticas que paralicen la toma de decisiones.

Es crítico concentrar todo nuestro esfuerzo de diálogo en las definiciones centrales: Para diseñar la una reforma de salud y su necesaria transición, hay que saber cual es el sistema de salud que queremos para el Chile que queremos.

 

  • El contenido vertido en esta columna de opinión es de exclusiva responsabilidad de su autor, y no refleja necesariamente la línea editorial ni postura de El Mostrador.

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