Opinión
A comienzos de enero el Ejecutivo anunció el envío de un proyecto al Parlamento para modificar el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) que incorpora la creación de un Plan de Salud Universal, la creación de Redes de Prestadores y disposiciones que buscan acortar las listas de espera en los hospitales, entre otras disposiciones.
Después de una lectura detenida del documento que ingresó al Congreso y de haber conocido algunas reacciones a este proyecto, he querido compartir algunas reflexiones.
Según varios actores que reflexionan sobre la salud pública chilena, la propuesta planteada por el Gobierno no se hace cargo de la marcada segmentación del sistema de salud chileno. Mantiene y acentúa la existencia de un seguro de salud público para los pobres y la existencia de seguros privados para quienes puedan pagarlo. En este sentido, profundiza la segmentación, a pesar de que cada vez existe un mayor convencimiento de que ese es uno de los grandes problemas a resolver.
No se puede señalar que con este proyecto se crea un “Plan de Salud Universal”, ya que solo se refiere a los beneficiarios de Fonasa. Si bien en el texto que acompaña al mensaje (página 15, segundo párrafo) se dice que “La creación y desarrollo de un Plan de Salud Universal es el eje de la reforma del sistema de salud chileno aquí planteado, el que busca ser el mismo para todas las personas con independencia de su sistema de salud (público o privado) con el cual se busca terminar con la inequidad en el acceso…”, posteriormente, todas las medidas propuestas afectan solo a quienes son beneficiarios de Fonasa. No existe ninguna referencia a que las disposiciones planteadas puedan ser obligatorias para las Isapres o para las personas adscritas a algún sistema previsional de las FFAA. Se ha dicho que esto se trataría en otro cuerpo legal, que busca modificar la forma de funcionamiento de las Isapres, pero no se puede desconocer que el futuro de ese proyecto de ley es aún incierto.
Respecto a que es necesaria la aprobación de este proyecto para que Fonasa pueda ser efectivamente un seguro, resulta ser una afirmación discutible, al menos. En varias partes del proyecto se habla de “asegurar a los beneficiarios de Fonasa el acceso a prestaciones con oportunidad, protección financiera y calidad” (ver por ejemplo, la página 16, primer párrafo), que son las condiciones establecidas en el GES. Al mismo tiempo, recoge la experiencia del AUGE y la incorpora dentro de lo que denomina Plan de Salud Universal. De esta forma, se reconoce de manera implícita que no es necesaria la dictación de una nueva ley para que Fonasa actúe realmente como un seguro. Se pueden conseguir los mismos objetivos ampliando el listado de prestaciones o enfermedades que están hoy vigentes en el GES para asegurar condiciones de oportunidad (tiempos de atención) y protección financiera.
Por otro lado, un aspecto que se desarrolla con fuerza es la creación de “redes de prestadores”, que serían “prioritariamente públicos”. Esto está señalado en el punto b) de la página 16, que señala: “La implementación de un nuevo modelo de atención basado en la creación de una red de prestadores definida por Fonasa y que es, sustancialmente, la red del SNSS, pudiendo complementarse a través de convenios suscritos entre Fonasa y otros prestadores”. Estas “redes” ya existen hoy y funcionan desde hace varios años. Hasta el 2018 existía un espacio de coordinación a cargo de las oficinas territoriales de Fonasa, en el cual participaban los Hospitales Públicos y Servicios de Salud, que funcionaban a nivel macrorregional y finalmente se coordinaba a nivel nacional para ciertos problemas de salud. No se aprecia, en el proyecto, cuál sería el aspecto novedoso, salvo que se considere como algo “nuevo” que los hospitales públicos no conversarán entre sí.
Tal vez la única diferencia a lo que ocurre hoy es que se prohíbe la celebración de convenios entre Hospitales Autogestionados con prestadores privados, lo cual significa que todas las relaciones con prestadores privados se concentran en Fonasa. Para esto, no es necesario hacer una reforma a Fonasa, sino que revisar las leyes que regulan a los Hospitales Autogestionados.
Respecto a la incorporación de prestadores privados, el mismo proyecto señala que ya existen los convenios con prestadores que no son parte del SNSS: “Finalmente, estas garantías de oportunidad han demostrado la necesidad de complementar el otorgamiento de servicios con prestadores en convenio que no pertenecen a la red del SNSS” (página 11, primer párrafo). Por lo tanto, no se aprecia nuevamente cuál es el aspecto nuevo.
Respecto a la nueva administración de Fonasa, se propone que esta sea a través de un Director más un Consejo Directivo. Sobre el nombramiento del Director el proyecto no dice nada, por lo que se supone se mantiene la situación actual, esto es, nombrado a través del sistema de Alta Dirección Pública (ADP). Para el caso de los Consejeros, se propone que también se haga a través de la ADP. Esto significa que se mantiene la captura política de la Dirección de Fonasa y se agrega, según el proyecto, al Consejo Directivo. A pesar de declaraciones en sentido contrario, quienes hemos sido parte del sistema de la ADP en los últimos años, sabemos que paulatinamente se ha consolidado una captura política partidista. Para evitar lo anterior, me parece más consistente una fórmula que incorpore la participación directa de los mismos usuarios en la elección de los miembros del Consejo Directivo, quienes podrían elegir dentro de un listado de candidatos que previamente haya cumplido con un perfil elaborado por la Alta Dirección o el propio Ministerio de Salud.
Más adelante, cuando se habla del Contenido del Plan (página 22) se lista una serie de prestaciones o actividades que son las mismas que se desarrollan hoy en la red de prestadores públicos. Es decir, tampoco se incorporan nuevas acciones.
Un punto que no se ha mencionado en la difusión del presente proyecto, es que se modifica la Ley 19.378, en la parte que regula el financiamiento de la Atención Primaria. Se elimina el artículo 49 de dicha ley y se reemplaza por una redacción muy similar, pero donde factores explícitos (letras a, b, c y d que existen hoy) se mencionan en términos genéricos (población, nivel socioeconómico, número de prestaciones, aislamiento, entre otras) y cuya materialización se concretaría mediante un reglamento. Creemos que, antes de aprobar la idea de legislar, se debería conocer el sentido de este cambio.
Se entiende la lógica del proyecto, en el sentido de que lo que hoy se conoce como el Plan de Salud Familiar y las garantías GES formarían parte del Plan de Salud Universal. En efecto, en el articulado del proyecto, cuando se examina el artículo 148, que habla del “Plan de Salud Universal” (página 50 y siguientes) se desarrolla una serie de conceptos y propuestas, hasta llegar al artículo 148 K, que en su tercer acápite señala: “Todos los servicios que estén incluidos dentro de las Garantías Explícitas en Salud relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, a que se refiere la ley N° 19.966, así como aquellos que forman parte del Plan de Salud Familiar otorgado en los establecimientos de la Atención Primaria de Salud a la que se refiere la ley N° 19.378, serán consideradas como de prioridad alta para estos efectos”.
Lo que no queda claro es si el Plan de Salud Familiar que hoy se entrega a la población tendrá o no un costo, ya que se podría aplicar la norma general que enuncia el proyecto, donde se lee: “Los servicios contenidos en el Plan de Salud Universal otorgados a través de la red de prestadores definidas por Fonasa, tendrán una protección financiera no menor al 80%” (página 24, tercer párrafo). Es un tema a aclarar, ya que hoy el Plan de Salud Familiar se entrega en forma gratuita a toda la población usuaria de Fonasa.
Otro aspecto que llama la atención, se refiere al precio de las distintas prestaciones con diferentes prestadores. En una entrevista dada el domingo 5 de enero, el ministro de Salud dijo que “lo mismo que le pago por esta operación al Hospital de Los Angeles (…) se le paga lo mismo”, refiriéndose a los prestadores privados o universitarios de la red que construiría Fonasa. Sin embargo, en el proyecto de ley se dice: “En el ejercicio de esta facultad (fijar precios), Fonasa estará facultado para pactar, excepcionalmente, distintos precios de compra de un mismo servicio” (pág. 18, tercer párrafo; modificación del artículo 50, letra d, pág. 36). Queda abierta la puerta, entonces, para que los precios a pagar a otros prestadores (privados o universitarios) sean distintos a los que se paga a los Hospitales Públicos, ya que sabemos que, en la práctica, lo “excepcional” termina siendo lo “habitual”.
Sobre la base de las reflexiones anteriores, la consulta que surge es cuál es el sentido del presente proyecto, ya que no aporta elementos realmente nuevos como se ha hecho mención en su presentación, que dicen relación con el acortamiento de los tiempos de espera y la generación de redes.
Para entender el sentido del proyecto, pensamos que es necesario retomar uno de los primeros párrafos de estas reflexiones y la parte final de la entrevista dada el 5 de enero por el ministro de Salud.
Decíamos que el Gobierno, en la presentación del proyecto, no se hacía cargo de la segmentación del sistema de salud chileno, a pesar de que cada vez existe un mayor consenso de que esta segmentación es uno de los principales problemas a resolver. Además, existe en la literatura extranjera un cúmulo cada vez mayor que señala que uno de los problemas que deben enfrentar los sistemas de salud, es, precisamente, la segmentación. Creemos que el actual Gobierno y un grupo de la población, sobre todo quienes forman parte de la élite, si bien pueden reconocer que existe tal segmentación, no les interesa resolverla. Más aún, les parece que es bueno que exista un sistema de salud segmentado.
Para entenderlo mejor, digamos que en Chile siempre existió un sistema de salud más o menos segmentado, sobre todo si miramos el desarrollo del sistema sanitario a partir del siglo XIX. El esfuerzo que se hizo, a mitad del siglo XX, para crear el Sistema Nacional de Salud, apuntó en la línea de superar la segmentación. Pero una parte de la población siguió presionando para que nuevamente se crearan al menos dos sistemas de salud distintos.
En todo este proceso de desarrollo del sistema sanitario chileno, siempre han existido al menos dos sistemas de salud a nivel de prestadores: uno público y otro privado. Y la diferencia entre uno y otro siempre ha sido la capacidad de pago de las personas. Dicho en otros términos, siempre ha existido un sistema de salud para pobres y otro para ricos.
En el caso de la sociedad chilena, la segmentación que se da en el sistema sanitario es similar a la que existe en el sistema educacional o en el ordenamiento territorial. Para la élite de nuestra sociedad, es importante significar socialmente, de distintas maneras, su condición de riqueza. Es importante que se visualice la distancia y diferencia con los pobres.
Hasta el año 1980, la segmentación en el sistema sanitario se daba solo a nivel de prestadores. A contar de entonces, se agregó un nuevo elemento diferenciador: el acceso a sistemas de financiamiento privado (Isapre). En este caso, nuevamente la diferencia se marcaba en el poder económico. Solo podían acceder a una Isapre las personas con mayores ingresos.
La segmentación de la que venimos hablando, no surge solamente por un eventual impacto sanitario o económico, sino que tiene una clara raíz sociológica. De ahí que el actual Gobierno no quiera resolver la segmentación a nivel de aseguramiento. Iría en contra del grupo social que es el que le da su mayor apoyo. Para ese grupo social, es impensable compartir el mismo sistema de aseguramiento con los pobres. Significaría “compartir sus privilegios” o, al menos, no poder hacer gala de ellos.
Producto de la historia y de la deslegitimación de las Isapres, somos varios los actores que reflexionamos sobre la salud pública en Chile que hemos llegado a la conclusión de que es necesario terminar con un sistema de financiamiento segmentado, como es el que tenemos hoy en nuestro país. Desde hace años, en distintos ámbitos, pero sobre todo académicos y políticos, se ha discutido la posibilidad de generar un solo sistema de aseguramiento, público, universal y solidario. La respuesta a estas propuestas siempre han chocado con la misma objeción: un sistema de salud público, universal y solidario, sería contrario a la Constitución vigente.
En efecto, la Constitución de 1980 señala en su artículo 9, sobre el derecho a la protección de la salud, que el “Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo”. Finaliza este artículo señalando que “Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”. El concepto de “sistema de salud” engloba tanto a los seguros como a los prestadores. De ahí la objeción de crear un solo sistema de aseguramiento, público, universal y solidario, ya que una iniciativa en este sentido sería fácilmente descartable por cualquier presentación ante el Tribunal Constitucional.
Dicho de otra forma, la Constitución de 1980 amplió la segmentación que hasta entonces se daba solo a nivel de prestadores al terreno del aseguramiento. Por lo tanto, si realmente se quiere terminar con la segmentación a nivel de aseguramiento, es necesario modificar la Carta Magna.
En la parte final de la entrevista otorgada el 5 de enero, el ministro de Salud afirmó que la aprobación de este proyecto va mucho más allá de la configuración de redes o el acortamiento de las listas de espera, las que como hemos señalado, no aportan elementos nuevos. Ante la pregunta del periodista, “Dado el contexto actual, si se llegase a establecer a la salud (en una nueva Constitución) como un derecho, ¿usted cree este plan (proyecto) que hoy día se propone por parte del gobierno responde a este enunciado?”, el ministro responde: “Así es. Si la asamblea constituyente o lo que sea me cite, le voy a decir, saben, lo que ustedes quieren ya está. Es el Plan de Salud Universal”.
La afirmación del ministro Mañalich permite entender el sentido de haber presentado este proyecto: el objetivo no es eliminar las listas de espera o la conformación de redes de prestadores, como se ha dicho desde el Gobierno. Respecto al primero, se puede conseguir con herramientas ya existentes, mientras que el segundo ya existe. A nuestro juicio lo que se espera, en la práctica, es adelantarse y clausurar la discusión que se pueda dar en una convención constituyente a fines del presente año.
Se quiere demostrar que es posible establecer la “Salud como un derecho”, homologándolo a la existencia de un “Plan de Salud Universal”, si bien es cierto que debieran al menos ser dos planes: uno para los beneficiarios del seguro público y otro para los beneficiarios de los seguros privados, lo cual le quita el carácter de “Universal”.
No compartimos la idea del ministro, quien señala que es lo mismo hablar de la “Salud como un derecho” que asegurar el acceso a un mal llamado “Plan de Salud Universal”. Por lo mismo, no compartimos el optimismo de quienes piensan que esta es una buena oportunidad para comenzar a discutir la posibilidad de un seguro único, público y solidario, dejando a las Isapres la posibilidad de transformarse en seguros complementarios. Está claro que las intenciones del Ejecutivo, al presentar este proyecto de ley, van por el lado de asegurar que en Chile seguirá habiendo segmentación tanto en los seguros como entre los prestadores de salud.
Otras personas, han mencionado que no se debe caer en posturas que “maximicen” posiciones, sin reconocer que fue esta “maximización” lo que llevó al nacimiento de las Isapres en un contexto histórico particular. Ponen como ejemplo la situación de Alemania, en que coexisten seguros privados y públicos, pero no señalan que en ese país ambos se financian con los mismos mecanismos, esto es, reciben un aporte fijo ligado al salario de sus beneficiarios. No es la situación en Chile, en que el Seguro Público se financia por cotizaciones y las Isapres por primas fijadas por ellas mismas. La existencia de seguros privados en el ámbito de la seguridad social existe en Chile desde que se separó el financiamiento para la curación de enfermedades profesionales de aquellas ligadas al trabajo. En efecto, se puede considerar como parte de los seguros privados a las mutuales, pero en este caso, todas funcionan con la misma lógica: se financian por cotizaciones y no por primas. Entonces, si se quiere poner como ejemplo lo que ocurre en otros países, los ejemplos señalados no son similares a lo que ocurre en Chile.
En definitiva, el proyecto presentado no apunta a resolver los problemas del sector salud, al menos en lo que respecta al financiamiento, ni tampoco se justifica para resolver las listas de espera, cómo sugiere el Ejecutivo. Aparece más bien como un nuevo intento para mantener la existencia de un sistema de salud segmentado en lo que se refiere al aseguramiento para el tratamiento de enfermedades no profesionales.
Mientras no se reconozca esta característica del sistema de salud chileno, mientras se porfíe en mantener dos sistemas de salud totalmente distintos, mientras se siga legislando para tener dos países en el mismo territorio, difícilmente se podrá avanzar en una solución.
