El dilema de la última cama

Voy en un tren en movimiento que no se puede detener. Poco más adelante, hay cinco personas atadas a una vía. Para salvarlas, podría accionar un botón y redireccionar el tren. Pero, lamentablemente, en esa otra vía también hay una persona amarrada a los rieles. No tengo opción intermedia ¿Qué hago?, ¿Aprieto el botón y mato a una persona para así salvar la vida de otras cinco?

Este es el ejercicio ético más famoso en la historia de la filosofía. Se conoce como “The Trolley Problem” y ha dado pie a grandes y profundas discusiones acerca de la moral. “Esos problemas son llamados ‘dilemas’ éticos en filosofía, es decir cuando, al elegir una opción, descarto inmediatamente la otra. El dilema de la última cama, en cambio, no es un verdadero dilema porque los médicos no razonan con certezas (como en el Trolley), sino con probabilidades, ajustadas a la situación clínica del paciente, que puede cambiar rápidamente.

Por eso la medicina no es, en términos estrictos, una ciencia. Si el equipo médico decide asignar una cama en la UCI —o un ventilador— a un paciente, no sabe con seguridad si logrará salvarle la vida; al mismo tiempo, si decide no asignarlo a otro, no está matándolo como en el Trolley. Sin embargo, una y otra acción pueden ser las más proporcionadas a la condición clínica del paciente. La complejidad de los factores clínicos impide esa reducción binaria en el ámbito de las decisiones. No se trata de todo o nada: en la medicina hay muchos grises. Justamente al revés del Trolley, en la medicina siempre hay algo que hacer”, explica Luca Valera, director del Centro de Bioética de la Universidad Católica de Chile, uno de los cinco profesionales de esa casa de estudios que participó en un documento con orientaciones éticas sobre el problema de la última cama, que ha sido la base para los discursos de la
mesa social Covid chilena.

Lo cierto es que la pandemia del Covid-19 obliga a abrir urgentemente el debate, sobre todo después de observar lo ocurrido en países como Italia, por ejemplo, donde, ante una evidente situación de catástrofe, se fijó un límite de edad para acceder a las camas críticas. Según ese criterio ético, se considera que un ser humano vive en promedio unos 70 años. Entonces, todo lo vivido después de esa edad, puede considerarse como un ‘bono extra’. Por eso, habría que otorgar la cama en cuestión al que ha vivido menos.

Hay muchos otros juicios que podrían operar en estos tiempos de pandemia; el de la lógica del libre mercado, por ejemplo, que plantea que la cama debe ser para quien pueda pagar; el populista, que escoge salvar la vida de alguien famoso en vez de a una persona cualquiera; y el argumento del que supuestamente ‘se lo merece’ más, es decir el que promueve elegir a un paciente no fumador versus un fumador (ambos en igualdad de condiciones), porque el primero “se cuidó más”, por tanto ‘se lo ganó’. También está el argumento llamado “triage militar”, que es un cálculo estratégico de recursos surgido en la dinámica de los ejércitos; si llega un paciente con una condición extremadamente aguda, y otro con condición más leve, se debería atender al segundo paciente, sin gastar recursos en el primero. Y el criterio del “cliente siempre tiene la razón”, que honra la autonomía del paciente.

Según los lineamientos propuestos por los profesionales de la UC, todos los criterios mencionados anteriormente son considerados ‘criterios injustos’, porque discriminarían en base a consideraciones extra clínicas.

Tanto así que, desde estos puntos de vistas -explica Luca Valera-, cualquiera de nosotros, sin ser médicos, podríamos decidir a priori para quién es la última cama crítica.

Y explica: “En el debate público se plantea este tema como si fuera algo excepcional, pero los médicos todos los días razonan así, esa es la verdad.

Más miradas, más discusión

Hasta ahora, en Alemania ha habido recomendaciones éticas -plurales y diversas- emanadas de diferentes entidades científicas; en España existe un Comité de Bioética Nacional que ha sido vital para generar discusiones; y, en Italia –dada la gravedad que alcanzó la pandemia–, el criterio de la discriminación por edad se adoptó prácticamente sin debate.

Chile, en tanto, cuenta con las recomendaciones que generó el Minsal para los comités de ética asistencial y con el documento que Ignacio Sánchez, rector de la UC, entregó a la Mesa Social. De acuerdo a Diana Aurenque, filósofa de la Universidad de Santiago y experta en ética médica y filosófica, estos lineamientos son importantes pero insuficientes. Por eso, ella y un grupo de expertos en bioética de diferentes universidades (Usach, Universidad de Chile, Universidad Andrés Bello, Universidad del Desarrollo y Universidad Adolfo Ibáñez) elaboraron un documento que será publicado este junio de 2020 en la Revista Bioética Complutense. En ese documento (“Orientaciones ético-médicas para la atención de pacientes críticos en contexto de pandemia por COVID-19”) quedan claras algunas diferencias importantes con la propuesta de los especialistas de la UC.

“Tanto la ética médica, como en la ética de la salud pública, hay orientaciones que son claras; hay perspectivas que son un poco más liberales desde el punto valórico, y otros más bien conservadores. Las posturas más bien conservadoras no toman tan en cuenta la voluntad de las personas, sino más bien siguen la tendencia paternalista de los médicos de conservar la vida a toda costa. Eso me preocupa, porque (en el documento de la UC) se habla mucho de consensuar con el médico y la familia, y si no, con un comité de ética. Y yo soy de la posición de la ley de consentimiento informado que existe en Chile desde el 2012, que asegura que la decisión que uno toma de aceptar o rechazar tratamiento tiene que ser respetada; en el texto aparece que la autonomía será ‘considerada’ o ‘evaluada’. Pero la autonomía de una persona sí tiene que ser respetada, incluso cuando contradiga la visión de un médico. Nosotros ya no somos menores de edad que necesitemos que nos digan cómo vivir y qué vivir, eso me parece reocupante”, explica la especialista. Además, dice que la idea de ‘cuidar en vez de curar’, de la UC, le parece una propuesta interesante que suena muy bien, pero que no ayuda mucho cuando realmente hay que priorizar pacientes.

En el paper elaborado por especialistas de esas cinco universidades se recalca que, en su diario vivir, los médicos arriesgan su salud por la protección de otros, y que debemos no sólo protegerlos para que no se contagien, sino también ofrecerles orientaciones éticas que los empoderen en situaciones críticas.

Lo importante, plantean, es que esta estrategia garantice que toda persona, independiente de su edad, condición económica, género, etnia o edad, recibirá un trato igualitario y será respetado en sus decisiones clínicas. No habrá una solución ética perfecta, pero sí se pueden conciliar recomendaciones ético-médicas aceptables, sensibles ante la urgencia de maximizar la salud de la población, mediante procedimientos conocidos y aplicados consecuentemente por el equipo médico, y que sean de conocimiento público.

En este contexto, uno de los criterios sugeridos es el beneficio clínico a corto plazo: “En los casos de triage ex – ante, un primer criterio médico fundamental para evaluar si un paciente debe ingresar a la UCI es el pronóstico de beneficio clínico a corto plazo. Aquí se trata de detectar al paciente que sacará el mayor provecho de la intervención en el más corto tiempo. Los pacientes que tengan probabilidad de sacar el mayor beneficio en el más corto plazo (días-camas) por recibir cuidados intensivos deberían ser priorizados. Se debe adecuar el esfuerzo terapéutico (no iniciar o retirar medidas de soporte vital en escenario de triage ex – post) cuando la intervención sea desproporcionada y fútil. Para esta evaluación, deben utilizarse criterios clínicos objetivos como Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) u otro método similar y reconocido.

Dado que la mayoría de los pacientes críticos por Covid-19 probablemente serán adultos mayores, es esperable que dichos pacientes requerirán más esfuerzo médico por presentar, por lo general, más enfermedades crónicas, y requerirán un esfuerzo médico mayor”.

El documento, por cierto, especifica que, en ningún caso la voluntad del paciente debe ser supeditada a cualquier consideración de paternalismo médico o familiar y que, en caso de que un paciente no sea priorizado, no significa que será abandonado.

Los especialistas en bioética también aconsejan que las decisiones que se tomen con relación a la admisión o rechazo de pacientes a cuidados críticos sea respaldada por al menos dos profesionales de la salud con experiencia en UCI. Uno de ellos no debe ser parte del equipo médico para favorecer la objetividad, descargar del distrés moral de la decisión a los miembros del equipo, y para garantizar la transparencia. En vistas de aminorar el tiempo en la toma de decisiones, se recomienda que sólo en casos de discrepancias entre los médicos se acuda al Comité Ético Asistencial de su centro clínico. Estos a su vez, deben orientarse de acuerdo con las recomendaciones éticas de la Comisión Asesora de Ética Asistencial del Ministerio de Salud (CEAM).

Y acá viene lo más duro en este debate. La priorización se complejiza cuando dos o más pacientes, al ser evaluados bajo los criterios mencionados, califican de igual o similar manera respecto de su beneficio terapéutico, pero no todos pueden ser atendidos. O cuando se satura desproporcionadamente el sistema sanitario. En ambos casos, los firmantes de este texto dicen que hay dos principios más controvertidos que, adicionalmente, deberían ser aplicados: uno de ellos es la expectativa de vida. “Como criterio adicional para priorizar pacientes, varias recomendaciones (Italia, Austria y Suiza) han incorporado la cantidad de años de vida. En casos de saturación del sistema, se recomienda ponderar el criterio de la mayor cantidad de vidas salvadas (implícito en el beneficio a menor corto plazo) junto con el criterio de mayor cantidad de años vida a la vez. Así, una persona puede tener un buen pronóstico de beneficio clínico de corto plazo, pero no tan buen pronóstico de sobrevida después del alta, por lo que no sería priorizado. Por el contrario, una persona puede tener, en comparación con la anterior, menor pronóstico de beneficio clínico a corto plazo, pero mayor pronóstico de vida después del alta y por ello, ser priorizado”. El segundo argumento recomendado en estos casos más dramáticos es el “First came, first served” (el primero en llegar, primero en ingresar), un principio que aparece en recomendaciones de países como Inglaterra y Austria. Sin embargo, es interesante tener en cuenta que el documento elaborado por profesionales de la UC cuestiona ese criterio; “puede ser justo para la atención en un restaurante, pero no lo es cuando está en juego la vida y el paciente rezagado no puede ir a ‘comer a otra parte’”.

Hasta el cierre de esta edición, ei 97% de las camas críticas estaban ocupadas. La discusión sobre la última cama, claro está, es urgente.

*Esta entrevista fue realizada por Vero Marinao. Texto completo en la última edición de Revista Velvet.