Obesidad, ¿enfermedad o factor de riesgo? La visión de expertas y el impacto de su abordaje en la sociedad y las políticas públicas

El 30 de noviembre de 2021, un grupo de diputados ingresó un proyecto de ley que declara de interés nacional “la prevención y control de los trastornos alimentarios, y establece la obesidad como enfermedad crónica”, según menciona la misiva. El primero de diciembre de ese mismo año pasó a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados y desde la fecha espera ser debatido. 

Celebrado y apoyado por la presidenta de la ONG 300 mil mórbidos, Soraya Flores; el miembro de la Sociedad Chile de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Dr. Cristóbal Guixé; y la médico internista y magíster en nutrición clínica, María José Escaffi, la norma busca facilitar “la prevención, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento” y recibir cobertura financiera por parte del Estado y prestadores privados facilitando el acceso “a una adecuada atención de salud”. Y es que en la actualidad, asistir a una nutricionista, por ejemplo, es inaccesible para personas de menor presupuesto. 

Pero antes que esto, el proyecto de ley, en sintonía con la Organización Mundial de la Salud (OMS)– que la considera una enfermedad- y la Organización Panamericana de la Salud (PAHO)– que la asume como una epidemia- busca definir legalmente la obesidad como una “enfermedad crónica” en y para el Estado chileno. 

De hecho, el 4 de marzo se conmemora a nivel mundial el “Día Mundial Contra la Obesidad”, fecha renombrada en 2022 por activistas como el “Día Mundial Contra la Gordofobia”. El hecho marca dos maneras de comprender el problema de la salud que se vive a nivel mundial producto de múltiples factores, que tiene como resultado  la proliferación de personas con adiposidad e inflamación corporal. Es allí donde aparece el concepto de obesidad: ¿enfermedad o factor de riesgo? 

IMC: ¿un medidor poco eficiente?

Antes de abordar las distintas perspectivas de un debate histórico para la comunidad de nutricionistas, conviene mencionar que la obesidad se mide principalmente mediante el Índice de Masa Corporal (IMC), un instrumento creado en 1832 por el astrónomo, naturalista, matemático y sociólogo Adolphe Quetelet.

Por su facilidad y economía, este es uno de los medidores más utilizados en Chile y el mundo, pero también el puntapié de múltiples críticas relacionadas con el modo de definir la obesidad. En esto las especialistas coinciden: es poco eficiente.

“Soy de esas y esos trabajadores de la salud que critica absolutamente que la medición del peso esté solamente basada en la composición corporal y el IMC, porque no discrimina entre una persona que hace ejercicio y una persona que no lo hace y otras diferencias”, aseguró la nutricionista Paula Karime.

“Es ahí donde encontramos los falsos flacos, que tienen IMC dentro de la media, pero a la hora de medirle composición corporal te encuentras con que hay una cantidad súper baja de masa muscular versus una cantidad de grasa corporal muy elevada, que igual es un factor de riesgo, y también personas que están catalogadas con sobrepeso y obesidad, que tienen una masa muscular elevada versus un porcentaje de grasa más equilibrado”, agregó. 

“Eso también marca una gran diferencia en el diagnóstico que estamos haciendo”, dijo y explicó que para ella la obesidad es “una enfermedad multifactorial” en la que se pueden ver implicados el estilo de vida o la psicología, por ejemplo. Esta perspectiva es compartida por un amplio margen de profesionales.

“Cuando analizas la evidencia científica y la fisiopatología de la obesidad, te das cuenta que es una enfermedad que aumenta el riesgo de tener otras enfermedades”, afirmó la presidenta del Colegio de Nutricionistas, Cecilia Sepúlveda. 

Al igual que su colega, para Sepúlveda el IMC tiene poco que aportar porque se trata de “una medida de kilos por metro cuadrado” y desde esta perspectiva es necesario evaluar la cantidad de grasa corporal que “contribuye a provocar alteraciones metabólicas”. Asimismo, la nutricionista mencionó que se puede medir el “perímetro de cintura”, que puede reflejar “obesidad abdominal”.

“Cuando acumulas grasa a nivel visceral, a nivel central, es cuando aumenta mucho más el riesgo de tener diabetes, hipertensión, todas las complicaciones asociadas a la obesidad”, explicó. 

Compartiendo el rechazo al IMC, la nutricionista Valeria Rueda subrayó que numerosos estudios muestran que “personas categorizadas como obesas con IMC mayor a 30, igual pueden estar cardio metabólicamente saludables”. 

“Un IMC de 30, por ejemplo, no me dice si esa persona tiene grasa pro-inflamatoria y viceversa, y una persona con IMC 20 tampoco me dice nada la cifra respecto a si está inflamado o no”, detalló la especialista. 

En la vereda del frente respecto de sus pares, Rueda no considera a la obesidad una enfermedad pero cuestiona, al igual que sus colegas, un índice “creado por un científico que nada tenía que ver con la salud”. 

“El IMC podría ser útil para evaluar los tamaños corporales de manera poblacional, pero no es un parámetro suficiente para diagnosticar”, resumió la nutrióloga Karen Salvo, recogiendo lo expuesto de distintas maneras por las profesionales mencionadas. 

“En el diagnóstico hasta hoy está hiper simplificada la mirada que se tiene de la patología y eso ha generado mucho estigma”, aseveró. “Yo sí creo que existe una enfermedad llamada obesidad, pero no me parece que esté diagnosticada de la manera más correcta, entonces la considero de manera redefinida”. 

Otras formas de medición

Antes de catalogar a la obesidad como una enfermedad o no, para la nutricionista Valeria Rueda es necesario dar primero un paso atrás. “¿A qué nos estamos refiriendo con la obesidad?”, preguntó y advirtió las mismas distinciones en relación al tamaño corporal, el tejido adiposo inflamatorio asociado a enfermedades, la glicemia, desórdenes en los exámenes bioquímicos, entre otros factores. 

“Hasta ahora se tiene muy asumido que el peso es igual a salud y no es así”, sentenció y asumió que “a mayor peso hay mayor prevalencia a ciertas enfermedades, pero esto no necesariamente quiere decir causalidad”. En este punto, marcó distancia con sus pares al pensar las diferencias como parte de la “diversidad corporal”. 

Imagen de los movimientos anti gordofobia que reconocen y validan la diversidad de cuerpos

“Pensar al paciente desde y por su peso hace centrarnos en el número sin tomar en cuenta todo lo que hay detrás, porque a veces hay conductas saludables y el peso no varía: las personas que trabajamos con este enfoque no peso céntrico buscamos promover conductas saludables en lugar de centrarnos en fomentar un solo tipo de cuerpo”, justificó. 

Entonces, ¿conviene medir el peso? Si es así, ¿por qué motivos o con qué fines? Las respuestas son diferentes. Pese a eso, la comunidad de nutricionistas a nivel global trabaja en diversos instrumentos. 

“Hoy en día está cada vez más masificada la evaluación a través de la bioimpedancia, por ejemplo, y lo otro que también es muy útil y se utiliza mucho es la evaluación de los pliegues cutáneos, que se ha dejado por la bioimpedancia magnética, que lo que hace es conducir una corriente eléctrica a través del cuerpo y discriminar los tejidos grasos de los tejidos musculares”, agregó la nutricionista Paula Karime, herramienta que fue respaldada por la presidenta del Colegio de Nutricionistas.  

Asimismo, existe un sistema de estadificación de Edmonton (EOSS), de origen canadiense, que sugiere un diagnóstico de obesidad basado en las comorbilidades, es decir, enfermedades asociadas desde el punto de vista físico, mental y funcional que puedan afectar a una persona. 

Según la explicación de la doctora Salvo, dicho sistema sugiere que la toma de decisiones de las intervenciones se relacionen con la presencia de patologías o condiciones asociadas “que afecten la calidad de vida de las personas”, y utilizar el IMC como “un factor de screening”.

“Además, actualmente un grupo de investigadores que lideran el estudio de la obesidad está trabajando en poder desarrollar marcadores biológicos para hacer el diagnóstico de la obesidad”, sumó la nutrióloga Salvo. 

Una estigmatización construida y sostenida

Otro de los puntos de coincidencia entre las especialistas entrevistadas es la estigmatización de la gordura, construida y sostenida por distintos agentes. 

Desde el punto de vista de Karime, a menudo las personas gordas son catalogadas como “descuidadas” por su alrededor, ignorando el esfuerzo que las personas hacen por su salud. 

“Por otro lado, y desde el punto de vista del abordaje de los medios de comunicación, titulares sobre alimentos que sirven para bajar de peso, esas notas que invitan a perder 5 kilos en una semana no contribuyen y llaman a la confusión, se enfocan en el peso en lugar de la recuperación de la salud”, reflexionó. Algo similar expuso Salvo.

“Los trabajadores de la prensa tienen gran responsabilidad: me pasó una vez que mientras hablaba del peso en televisión ponían imágenes de personas gordas en un sillón o comiendo hot dog, algo súper estigmatizante que relacionan el peso con el sedentarismo y la comida rápida”, exhibió la especialista de la Clínica Alemana. 

En esta línea, enfatizó que la información debe ser expuesta con responsabilidad ya que “la dignidad la merecemos todas las personas”. 

Otra observación relevante trabajadores de los medios de comunicación es la que hizo la nutricionista y magíster en Epidemiología Clínica de la UFRO, Danay Ahumada, quien recomendó “tener mucho cuidado con el lenguaje utilizado” pues las noticias suelen “reducir a las personas por su condición de obesidad” y titular “de manera morbosa” los riesgos y estadísticas. 

Por otro lado, manifestó que los medios “suelen no estar del todo actualizados e instruidos” y encomendó consultar a expertos “que realmente tengan un bagaje que permita contribuir con información de real relevancia científica” y no sean propagadores de contenidos  “de moda”, mitos y tendencias sin evidencia empírica. 

“Culpabilizar a la persona implica un montón de cosas y todos los profesionales de salud intentamos que nuestros pacientes tengan una buena salud, pero a veces sin intención, podemos caer en estigmatizar el peso, nos falta mucha educación en el pregrado en relación a eso y podemos causar en el paciente  rechazo, alejarse de conductas saludables como visitar médicos, hacer deporte, porque se sienten juzgadas”, aportó la nutricionista Valeria Rueda. 

“El peso, además, no es una conducta tan modificable”, consideró.

¿Cuáles son los desafíos para avanzar en una ley?

Pese a las diferencias en los modos de concebir los problemas vinculados a la adiposidad y con ello la concepción de el o los cuerpos, las especialistas convinieron en dos grandes puntos: la multifactorialidad del problema y la integralidad que requiere su abordaje, que incluye a la sociedad en su conjunto. 

En primer lugar y dentro de la concepción que refiere a la obesidad como enfermedad, explicaron que existen “más de 100 factores definidos como contribuyentes a nuestra salud y riesgo de enfermarnos”, indicó la doctora y nutrióloga Karen Salvo. 

“El incremento del peso está definido por una asociación entre factores biológicos, genéticos, epigenéticos y el encuentro con el entorno, que estimula el estrés que muchas veces se combate comiendo, los pocos lugares donde hacer actividad física, la inseguridad que hace que la gente salga menos”, mostró la fundadora del espacio para la reflexión y estudio del estigma por peso, Encontrarte. 

En suma, el peso para todas las profesionales entrevistadas representa un indicador más a considerar en la evaluación integral de la salud de las personas. Las diferencias se marcan al hablar de las conscuencias de las formas de concebir el tema. 

Para la nutricionista Paula Karime, tiene un impacto “de sobremanera” pensar la obesidad como un factor de riesgo pues implica que el enfoque “se centre en el tratamiento”. 

“Por ejemplo, desde la perspectiva médica, muchas veces un médico puede recetar pastillas pero no evalúa la causa de la enfermedad, que puede ser el estilo de vida, la calidad del sueño, malos hábitos, entre otros”, dijo y subrayó que pensarlo como enfermedad tiene como consecuencia “pensar en la prevención y cura”.

¿Cómo avanzar entonces en respuestas posibles? La multidisciplina aparece aquí de manera consensuada. Y el lugar de las y los nutricionistas ocupa un espacio primordial.

“El gran error es que nuestro sistema es altamente médico centrista, es decir, se ha puesto en el centro al médico en desmedro de otros profesionales de la salud, me ha pasado que llegan pacientes medicamentados y sin haber tenido nunca atención con nutricionistas entonces creo que este tema es un llamado a la formación de equipos interdisciplinarios para abordar el tema y el reconocimiento de nuestro ejercicio en el Código Sanitario”, reflexionó la presidenta del Colegio de Nutricionistas. 

Al mismo tiempo, la representante del gremio valoró la definición de la enfermedad como una “acertada” manera de codificarla.

“Cuando un país define una enfermedad significa que asume hacerse cargo del tratamiento, o sea el objetivo es el manejo de la enfermedad, lo que conlleva una inyección económica, cobertura (los nutricionistas no tenemos cobertura en ciertos casos), entre otros aspectos”, sumó.

Para la nutricionista certificada en Mindfulness Valeria Rueda, si bien es un avance que el Estado tenga un rol activo en este sentido, el camino para llegar a decisiones de envergadura (como una ley) “puede hacerse de varias formas” analizando la experiencia de otros países, como Estados Unidos, que decidió abordar la obesidad como enfermedad para “disminuir el estigma” y causó “lo contrario”. 

“Se puede pensar de manera más transversal y abordar como una ley de conducta saludable, por ejemplo, abriendo las puertas a que se promueva la salud de toda la diversidad de cuerpos existentes, sin que el peso se considere sinónimo de enfermedad y se promuevan acciones que vayan en beneficio de toda la sociedad”, destacó la especialista.

Sin embargo, independiente de las distintas formas de abordar el tema, avanzar en “seguridad alimentaria”, “educación nutricional”, jornadas laborales con un mayor margen de tiempo para el ejercicio físico, la extensión de “espacios verdes seguros”, el acceso a “canastas básicas equilibradas”, fueron considerados factores “fundamentales” para trabajar en un tema que requiere transformaciones de gran magnitud y no alcanzan en una ley. 

“Necesitamos tener una política que ponga foco en el todo, y no sólo en un grupo de personas”, resumió la nutrióloga Karen Salvo.