¿Es conveniente mantener la municipalización de la Atención Primaria de Salud en Chile?
Señor Director:
Como consecuencia de las políticas impulsadas por la dictadura militar, se realizaron reformas del sistema global de salud de carácter neoliberal, que cambiaron el rol y la importancia del Estado y promovieron al sector privado. A partir de 1979 se reestructuró el sector estatal de salud, reorganizando el Ministerio de Salud y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente (DL 2.763/1979). Desde 1981 se concretó el traspaso de la administración de establecimientos de nivel primario de atención a las municipalidades.
A nivel nacional la administración de la mayoría de los consultorios generales, urbanos y rurales y de las postas rurales públicas, se encuentra en los municipios a través de Departamentos de Salud o Corporaciones de carácter privado. Las responsabilidades, atribuciones e interrelación con los Servicios de Salud, están regulados por el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal (Ley 19.378), que posibilita aplicaciones locales no estandarizadas, situación que produce una amplia variedad de carreras funcionarias, con remuneraciones dispares, programas de capacitación definidos en cada comuna, entre otros problemas.
En relación a la estrategia de municipalización de la salud, de acuerdo a Salinas, ésta habría sido ideada como una manera encubierta para iniciar la privatización de los Sistemas de salud, ya que luego del traspaso de los establecimientos de salud a los municipios, posteriormente se podría realizar la transferencia a privados. Por otra parte, se produce la autonomía de una porción de la salud del Gobierno central, lo que origina una inequidad entre unos pocos municipios con más recursos en desmedro de la mayoría pobre.
En cuanto a la evaluación realizada por el Colegio Médico de Chile, publicada en el libro Reforma de Salud Proyecto País, refiriéndose a la municipalización de la atención primaria, establece “conocemos las múltiples e insalvables dificultades que muestra la administración municipal de los consultorios, los que se arrastran desde su creación (…). Cabe mencionar, como ejemplo: la rotación de profesionales, la anarquía de salarios, la multiplicación de la burocracia, el desfinanciamiento crónico, la falta de coordinación entre atención primaria y secundaria, la dificultad para hacer cumplir las normas técnicas, los problemas de transparencias en la gestión, los conflictos y, sobre todo, la inequidad en la atención de los más necesitados.”
Ipinza se refiere también al tema de la administración municipal de la atención primaria, estableciendo que: “Hoy día, el Sistema Nacional de Servicios de Salud administra todos los hospitales del sistema público y sólo algunos consultorios urbanos y rurales del país, estando el grueso de estos últimos transferidos en su administración a las municipalidades y su personal regido por un estatuto laboral específico y distinto.” Continúa describiendo que “persisten graves deficiencias e insuficiencias en el nivel primario de atención bajo administración municipal, que son motivo de insatisfacción de la población, por una parte, y por otra, colocan serias limitaciones a una mayor ampliación de las coberturas hacia grupos de población de importancia social y epidemiológica (los adultos jóvenes y de edad mediana, particularmente los trabajadores, por ejemplo), la ampliación de la concentración de atenciones que se mantiene en niveles muy bajos y además (y lo más importante) el mejoramiento significativo de la resolutividad de los problemas en ese nivel que permita descargar la enorme y creciente demanda de atención en los servicios de urgencia y en los hospitales.”
Por otra parte, los administradores municipales en el documento “Modelo de gestión en atención primaria de salud municipal”, describen el sistema comunal de salud como “la unidad básica organizativa de la APS, que forma parte de una entidad global plenamente articulada que es el Sistema Nacional de Salud. Constituye el punto focal de planificación estratégica y gestión local de la atención primaria, bajo la conducción rectora y normativa del nivel central, donde se formulan las políticas globales y donde se definen los requisitos técnicos y administrativos que requiere la prestación de servicios en el nivel local”. (6). En este marco, se establece como Misión de la salud municipal: “Asegurar el desarrollo y funcionamiento de un sistema de atención primaria de salud integral, resolutivo y oportuno, mediante el diseño, instalación, monitoreo y evaluación de un plan de salud comunal y del uso eficiente y racional de los recursos para su implementación.”
Sin embargo, la situación actual, concreta y real es que, a más de 30 años de desarrollo de la municipalización de la Atención Primaria de Salud (APS), la falta de avances en el desarrollo de la Estrategia de APS, como parte integrante de un sistema de seguridad social en salud, provoca una insuficiente respuesta a las necesidades y expectativa de la población. Manteniéndose bajos niveles de control de enfermedades crónicas, así como de satisfacción usuaria.
En este contexto, donde la APS debe ser el pilar fundamental del sistema de salud, es imprescindible mejorar su financiamiento, ya que hoy existe escasez de personal, de capacidad diagnóstica y terapéutica, entre otros aspectos relacionados con su labor, debido a la falta de presupuesto. Debe duplicarse el per cápita actual, siendo importante también mejorar la redistribución de recursos desde las comunas ricas hacia las más vulnerables. La gestión de los recursos no puede estar supeditada al criterio de la administración de un alcalde en particular o de corporaciones municipales, es necesario que los funcionarios y la comunidad tengan injerencia en la toma de decisiones con respecto al presupuesto y de esta forma evitar que los recursos de salud se mal utilicen o se desvíen hacia otros gastos. Además, se deben reevaluar las actividades de la APS, reformulando la canasta básica, adecuándola a lo que realmente debiera hacerse, es decir, incorporar acciones de prevención y promoción de salud, así como mejoras a la capacidad resolutiva (apoyo diagnóstico y del arsenal farmacológico).
Se encuentra pendiente una rigurosa evaluación del proceso de municipalización de la APS en Chile, y teniendo el foco en las necesidades de salud de la población, pareciera que lo más pertinente hoy es realizar una evaluación de las comunas que administran consultorios, con una mejor fiscalización de los recursos y decretar la centralización de la administración de la APS en los lugares de gestión deficitaria.
Camilo Bass del Campo
Secretario Técnico
Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria
