La paradoja del sistema de salud chileno: gastamos más y obtenemos menos

Según el reciente reporte de salud de la OCDE, Chile destina el 10,5% de su PIB a salud, más que Corea del Sur (8,4%), más que el promedio de América Latina, y casi tanto como algunos países europeos. Sin embargo, los coreanos viven en promedio 1,9 años más que nosotros, tienen listas de espera medidas en semanas en lugar de meses, y su satisfacción con el sistema alcanza el 71%, casi el doble del 44% que registramos en Chile. ¿Cómo es posible que gastemos más y obtengamos menos? La respuesta está en una paradoja que pocos conocen y que explica gran parte de nuestros problemas.

La paradoja que nadie ve

Según datos oficiales del Ministerio de Salud, el 70,3% de las camas hospitalarias en Chile están en el sector público, que además realiza el 89% de todas las prestaciones de salud del país. El sector privado, por su parte, cuenta con apenas el 20,2% de las camas y realiza solo el 11% de las prestaciones. Uno esperaría, naturalmente, que los recursos se distribuyeran en proporción similar. Pero aquí está la paradoja: el sector público recibe apenas el 45% del gasto total en salud, mientras que el sector privado concentra el 55%.

Leamos esto nuevamente: el sector público, con el 70% de las camas y el 89% de las prestaciones, recibe menos recursos que el sector privado, que tiene el 20% de las camas y realiza el 11% de las prestaciones. Esta inversión de proporciones no es un error estadístico; es el resultado directo de nuestro sistema dual de salud, donde FONASA e ISAPREs operan como mundos paralelos que nunca se encuentran.

Los largos tiempos de espera de consultas de especialidad o quirúrgicas no es necesariamente por falta de médicos especialistas o por escasez de quirófanos en el país. En gran parte se produce porque los recursos están mal distribuidos. Mientras las listas de espera son interminables en los hospitales públicos, que atienden al 87% de la población con recursos insuficientes, existen quirófanos privados con capacidad ociosa a los que solo pueden acceder quienes pueden pagar.

El sistema dual: dos mundos, dos realidades

Chile tiene un sistema de salud que se divide entre un seguro público (FONASA), que cubre al 87% de la población, y seguros privados (ISAPRE), que atienden al 11%. Esta división no sería problemática si ambos sistemas operaran bajo las mismas reglas. El problema es que no lo hacen. FONASA recibe el 48,9% de las cotizaciones obligatorias a pesar de cubrir a la inmensa mayoría de los chilenos, mientras que las ISAPRE concentran el 51,1% de esos recursos para una minoría, típicamente joven, sana y de altos ingresos.

El resultado ha sido una segmentación brutal: FONASA recibe apenas 210 dólares per cápita en cotizaciones obligatorias —menos de una cuarta parte de los 1.000 dólares que las ISAPRE reciben del mismo 7% que todos pagamos— y aunque el Estado debe complementar con 470 dólares adicionales en subsidios fiscales para que el sistema no colapse, el gasto total de 680 dólares per cápita sigue siendo cuatro veces menor que los 2.500 a 3.000 dólares que las ISAPRE manejan por afiliado. Esta diferencia no es un detalle técnico; es la razón estructural de las listas de espera y de los hospitales colapsados.

Pero hay algo más. El sistema dual no solo fragmenta el financiamiento; también genera lo que los economistas llaman “selección adversa”. Las ISAPREs retienen a la población de bajo riesgo —jóvenes y sanos que cotizan mucho y consumen poco— mientras FONASA concentra a quienes más necesitan atención: ancianos, enfermos crónicos, personas de bajos ingresos. Este fenómeno crea un círculo vicioso: FONASA, con menos recursos per cápita y mayor carga de enfermedad, debe aumentar copagos o reducir servicios, lo que empuja a más personas de clase media a buscar atención privada pagando de su bolsillo, perpetuando la inequidad.

La lección coreana: un sistema puede ser mixto y equitativo

Aquí es donde la experiencia de Corea del Sur se vuelve reveladora. Muchos creen que el éxito del sistema coreano se debe a que es mayoritariamente público. La realidad es exactamente la opuesta: el 90% de los hospitales y clínicas en Corea del Sur son privados. Solo el 10% de las camas hospitalarias pertenecen al sector público. Sin embargo, Corea del Sur logra resultados superiores a los de Chile con menor gasto porque tiene algo que nosotros no tenemos: un sistema de financiamiento único e integrado.

En Corea, todos los ciudadanos están cubiertos por un seguro público, el Seguro Nacional de Salud (NHI), un pagador único que financia tanto a prestadores públicos como privados bajo las mismas reglas. Los hospitales privados no pueden seleccionar pacientes según su capacidad de pago, no pueden cobrar aranceles diferenciados, y no pueden discriminar por edad o preexistencias. Todos operan bajo aranceles estandarizados negociados centralmente por el seguro público. El resultado es un sistema donde los prestadores compiten en calidad de atención, no en selección de pacientes.

Chile tiene exactamente el problema inverso: tenemos un sistema con predominio de prestadores públicos (70% de las camas), pero con financiamiento fragmentado. Corea tiene predominio de prestadores privados (90% de las camas), pero con financiamiento público integrado. Y ahí está la clave: lo importante no es si los prestadores son públicos o privados, sino que todos operen bajo el mismo marco de financiamiento y regulación.

La eficiencia perdida

La fragmentación de nuestro sistema no solo genera inequidad; también genera ineficiencia. Chile gasta entre el 7% y el 10% de su presupuesto de salud en administración, manteniendo 14 entidades diferentes: FONASA más 13 ISAPRE, cada una con su propia estructura, sus propios sistemas de información y sus propias negociaciones con prestadores. Corea del Sur, con su sistema integrado, gasta apenas entre el 3% y el 5% en administración. Esa diferencia de 4 a 5 puntos porcentuales representa entre 500 y 600 millones de dólares anuales que en Chile se pierden en duplicación burocrática.

Pero la ineficiencia va más allá de lo administrativo. Según datos del Ministerio de Salud, el sector público realiza el 85% de las atenciones de urgencia y el 75% de los egresos hospitalarios del país. Está sobrecargado, operando al límite de su capacidad. Mientras tanto, el sector privado —con el 20% de las camas— tiene capacidad ociosa en muchas especialidades. Esta desconexión entre oferta y demanda es absurda: tenemos hospitales públicos colapsados y clínicas privadas subutilizadas, todo porque el sistema no permite que los recursos fluyan eficientemente hacia donde más se necesitan.

El problema es que FONASA no tiene convenios suficientes con esos prestadores, y cuando los tiene, los aranceles que paga son tan bajos que muchos prestadores privados prefieren no atender a beneficiarios del sistema público. El resultado es una capacidad instalada subutilizada mientras las listas de espera crecen.

El costo invisible: el gasto de bolsillo

Cuando hablamos de gasto de bolsillo, nos referimos al dinero que las familias pagan directamente por atención médica, más allá de sus cotizaciones obligatorias. En Chile, este gasto alcanza el 34% del total invertido en salud, uno de los más altos de la OCDE. Para ponerlo en perspectiva: las familias chilenas destinan el 3.6% de sus ingresos a pagar de su bolsillo por salud, comparado con el 2.5% en Corea del Sur y el 1.9% en el promedio de la OCDE.

Pero lo más grave no es el porcentaje, sino su distribución. Las familias más pobres de Chile gastan entre el 8% y el 10% de sus ingresos en salud, mientras que las más ricas destinan apenas el 6% al 8%. En Corea del Sur, gracias a su sistema integrado, los quintiles más pobres gastan aproximadamente el 5% de sus ingresos, similar a los quintiles más ricos. La diferencia es fundamental: en Chile, el gasto de bolsillo se destina a comprar acceso básico que debería estar cubierto —evitar listas de espera, obtener consultas oportunas— mientras que en Corea se usa principalmente para servicios complementarios o de mayor confort.

El resultado es que en Chile el 5% de los hogares cae en situación de pobreza debido a gastos de salud, comparado con apenas el 2% en Corea del Sur. La madre de mi amiga no solo sufre dolor físico; enfrenta una decisión imposible entre su salud y su estabilidad económica. Si decide pagar la consulta privada, comprometerá el presupuesto familiar del mes. Si espera, su condición puede empeorar, generando costos mayores en el futuro.

¿Es Posible el Cambio?

La buena noticia es que la transformación es posible, y no requiere inventar nada nuevo. Corea del Sur no siempre tuvo el sistema que tiene hoy. En los años 80 y 90, su sistema era fragmentado, con múltiples seguros privados que generaban inequidades similares a las que vemos en Chile. La decisión de integrar el sistema bajo un seguro público, después de un largo proceso que se consolidó en el año 2000, no fue fácil; enfrentó resistencias políticas y económicas. Pero el consenso social sobre la necesidad de un sistema más justo y eficiente prevaleció.

Chile está en un momento similar. La crisis de las ISAPRE, con más de un millón de personas migrando a FONASA en los últimos años, ha evidenciado la insostenibilidad del modelo dual. La reciente Ley Corta de Isapres y el fortalecimiento de FONASA son pasos en la dirección correcta, pero insuficientes. Necesitamos una reforma estructural que aborde las causas profundas de nuestros problemas.