Subtítulo 29 y hospitales públicos

Vi al Ministro de transportes en la tele anunciando el reemplazo de unas 90 máquinas por autobuses eléctricos de tecnología avanzada. La razón de tal reemplazo tenía que ver con que las máquinas reemplazadas habían cumplido su vida útil. Técnica, económica o contable, nadie sabe, pero da lo mismo, porque de lo que se trata es de actualizar el buen servicio al tiempo que conservar el capital. Lo encontré macanudo, pero entendí que este tipo de decisiones sensatas en el ámbito de lo público se hacía posible en un contexto concesionado. Y me puse a pensar en nuestros hospitales públicos, uno de los cuales administro y hemos concesionado su futuro.

Hace un tiempo dijimos que el Estado de Chile debía a sus hospitales una suma acumulada cercana a los 650 mil millones de pesos en equipamiento y mobiliario clínico y no clínico que ha cumplido su vida útil o ya se ha descompuesto y requeriría su reposición.

Esto fue una estimación gruesa que surgió de una extrapolación al país hecha a partir de data fidedigna del año 2022 disponible en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente. El cálculo realizado en el Servicio fue riguroso, pero la extrapolación fue hecha de manera un tanto ingenua por el suscrito, basada en la deuda per cápita (por usuario de la red pública); pero queda claro que a estas alturas, tres años después, la estimación ha de ser muy superior a la que se indica en el párrafo anterior, pues nada ha cambiado. 

La Circular N°33 del año 2009 actualizó las instrucciones para la asignación de recursos relativos a la adquisición de activos no financieros, resultado de lo cual en la actualidad el Subtítulo 29, a través del cual esta inversión se realiza, se transforma en variable de ajuste en el presupuesto sectorial y los hospitales públicos no cuentan con financiamiento suficiente para la conservación y reposición oportuna del equipamiento y mobiliario, tal que permita asegurar la continuidad asistencial y la conservación de su capital. El Subtítulo 29 es inversión -no es gasto corriente, como son los subtítulos 21 y 22 del presupuesto-. Es decir, en tanto inversión no compromete más gastos futuros si se destina a necesidades de reposición.

De lo anterior resulta que los hospitales públicos deben priorizar sus necesidades de conservación y reposición de activos, prioridades que son enviadas a su respectivo Servicio de Salud. A su vez, el Servicio realiza su propia priorización considerando a la totalidad de los hospitales de su red y despacha las necesidades al Sistema Nacional de Inversiones del MINSAL. Los hospitales quedan a la espera, bajo incertidumbre, de los resultados de un sistema de asignación de recursos centralizado y de reglas desconocidas. Producto de todo lo anterior, solo una pequeña parte de las reposiciones necesarias se realiza en cada período presupuestario, acumulándose año tras año la deuda que hemos descrito.

Las necesidades se generan cuando el activo cumple su vida útil o cuando se descompone y no cabe más que reemplazarlo. En vista de que no existe un proceso automático como un fondo de reemplazo o reposición que no signifique una postulación a la citada Circular N°33, que es una suerte de lista de espera cuyo presupuesto centralizado suele ser exiguo -hubo un año reciente en que fue cero-, el resultado podría significar una pérdida en la continuidad de la asistencia que es provista a la población con el uso de tal recurso no repuesto o la provisión de la misma con equipos obsoletos, imprecisos y riesgosos. Y tal cosa puede muy grave para la salud.

Me pregunto si acaso es tolerable que el Estado se haga cargo de la propiedad y gestión de hospitales a los que no está en posición ni interés de capitalizar, al menos con la necesaria reposición de equipos y mobiliario que garantice la continuidad de los cuidados. ¿Es acaso legítimo que ocurra esto que aquí se expone? No lo es. 

Saldar la deuda que se acumula año tras año e instalar un mecanismo de reposición automática a través de un presupuesto apropiado para equipos elegibles en el Subtítulo 29, equivalente a la depreciación anual de los mismos, por ejemplo, se transforma a mi entender en un asunto que debe ser resuelto con urgencia. No estamos hablando de la expansión de la oferta ni de la diversificación de la cartera de servicios -eso es una discusión diferente-, sino de la apropiada mantención de la misma en la red hospitalaria pública.

Lo anterior representaría, por lo demás, un avance sustantivo en la alicaída autogestión hospitalaria, fagocitada por el irresistible centralismo surgido de la desconfianza en la gestión local promovida por la Dirección de Presupuestos -el MINSAL estuvo intervenido por DIPRES a comienzos de la gestión del ministro Santelices-, al tiempo que representaría un camino alternativo eficaz versus la solución que ha ido instalándose con vigor, que es la de los modelos concesionados, como en el Ministerio de Transportes, modelo que en principio sí resolvería el problema. 

Los hospitales concesionados tienen la buena suerte de que la mantención y reposición de los equipos y mobiliarios de encuentran incorporados en las cuotas que debemos presupuestar y pagar sin chistar y sin restricciones. Esto último pareciera ser, a mi juicio, un problema del modelo, porque los nuevos hospitales que han tenido la citada buena suerte formulan sus diversas necesidades de equipamiento y generan enormes listas proyectadas para una demanda estimada, capital que ya hemos venido pagando en los casos de los hospitales de Maipú y La Florida. No es lo mismo reemplazar autobuses, que prestan un mono-servicio de transporte y constituyen una capacidad instalada básica para servir a los ciudadanos -la máquina es a su vez el equipo-, que el equipamiento de los hospitales, donde el asunto resulta ser mucho más complejo, tratándose de una cartera de servicios amplia y diversa. Siendo un entusiasta del uso de las concesiones para financiar los edificios hospitalarios que hacen falta -como los buses-, siempre he tenido dudas de hacer lo mismo con los equipos que los pueblan, por su complejidad y por la inequidad que resulta del mecanismo. Unos sí, los que se reponen y lo hacen vía concesiones y otros no, los que no se reponen o, de hacerlo, lo hacen con aporte fiscal. Entonces me hace falta el Subtítulo 29.