¿Tratamos adicciones o seleccionamos pacientes motivados?

En el tratamiento de las adicciones, exigir voluntariedad y abstinencia como condición  para el cambio puede convertirse en una contradicción clínica: se le exige a la persona  que haya desarrollado una disposición que el propio tratamiento debería contribuir a  construir. 

La tesis es incómoda, pero necesaria: cuando la voluntariedad y la abstinencia se  convierte en requisito de entrada, el sistema corre el riesgo de excluir precisamente a  quienes más necesitan una intervención terapéutica. 

Desde la psicología clínica, la ambivalencia frente al cambio no constituye  necesariamente una negativa definitiva. Una persona puede reconocer las  consecuencias perjudiciales del consumo y, simultáneamente, experimentar  dificultades para abandonarlo. Esta contradicción forma parte de la complejidad de  las adicciones y exige una comprensión clínica que supere la dicotomía entre querer y  no querer cambiar. 

La teoría de la autodeterminación de Deci y Ryan permite distinguir entre actuar bajo  presión externa y hacerlo desde una decisión progresivamente integrada a los propios  valores. Por ello, aceptar un tratamiento no equivale a comprometerse con él, del  mismo modo que ingresar por presión familiar o judicial no determina, por sí solo, su  desenlace. 

El National Institute on Drug Abuse (NIDA) reconoce que el tratamiento de los  trastornos por consumo de sustancias no necesita ser necesariamente voluntario y  estar en abstinencia para resultar efectivo. Esto no demuestra que la coerción sea  superior ni que los tratamientos obligatorios sean equivalentes a los voluntarios en  todos los contextos. Sí cuestiona la idea de que la ausencia de voluntariedad inicial y  la abstinencia sostenida justifique descartar anticipadamente la posibilidad de  cambio. 

El problema es tanto clínico como institucional. Cuando la resistencia se interpreta  automáticamente como falta de compromiso, se corre el riesgo de atribuir  exclusivamente a la persona dificultades que también pueden relacionarse con  experiencias previas de fracaso, desconfianza, objetivos impuestos o intervenciones poco pertinentes. La pregunta deja de ser qué condiciones permitirían favorecer el  cambio y pasa a ser por qué el individuo no responde como se espera. 

La entrevista motivacional, desarrollada por Miller y Rollnick, ofrece una alternativa a  esta lógica: explorar la ambivalencia, fortalecer las razones personales para cambiar y  construir una relación colaborativa, en lugar de depender exclusivamente de la  confrontación. Asimismo, la evidencia sobre alianza terapéutica muestra una  asociación consistente entre la calidad del vínculo y los resultados de la psicoterapia.  La participación, por tanto, no puede analizarse al margen de la relación y las  condiciones en que se desarrolla la intervención. 

Esto obliga a revisar una práctica frecuente: confundir cumplimiento con  transformación. La asistencia, la permanencia y la aceptación de indicaciones son  indicadores relevantes, pero insuficientes para establecer que existe un cambio  significativo. Un programa puede registrar cumplimiento administrativo sin promover  autonomía; también puede enfrentar ambivalencia sin que ello invalide su potencial  terapéutico. 

La crítica a la exigencia de voluntariedad no implica legitimar la coerción. Las  intervenciones involuntarias plantean problemas de autonomía, consentimiento,  proporcionalidad y derechos que requieren justificación específica y garantías  efectivas. Que un tratamiento pueda producir beneficios sin una decisión inicial  plenamente autónoma no significa que imponerlo sea siempre apropiado, necesario o  eficaz. 

La distinción fundamental es otra: una cosa es imponer el ingreso a un tratamiento y  otra, muy distinta, construir condiciones para que la persona participe activamente en  él. Incluso cuando existen restricciones legales, el trabajo clínico debe procurar  decisiones informadas, objetivos compartidos y el mayor grado de autonomía posible. 

Por eso, la calidad de un programa no debería juzgarse únicamente por cuántas  personas ingresan, permanecen o cumplen sus exigencias. También debe evaluarse  por sus resultados clínicos, la continuidad asistencial, la participación en las  decisiones y su capacidad para favorecer cambios sostenibles. Las recaídas tampoco  puede reducirse a una falla moral ni interpretarse automáticamente como prueba de  que el tratamiento careció de sentido. 

La pregunta que debemos formularnos es directa: ¿estamos diseñando intervenciones  capaces de trabajar con personas ambivalentes o estamos seleccionando a quienes  ya llegan preparados para responder a nuestras expectativas?

Si solo sabemos tratar a quienes ya quieren cambiar, no estamos resolviendo el  problema clínico: estamos trasladando al paciente una responsabilidad que también  pertenece al tratamiento. 

La voluntariedad y la abstinencia importan como expresión de autonomía y como  horizonte ético de la intervención. Convertirla en una condición absoluta de acceso  supone confundir el punto de partida con el resultado esperado. En las adicciones, el  desafío profesional no consiste en esperar una voluntad perfecta, sino en ofrecer  intervenciones rigurosas que respeten los derechos y creen condiciones reales para la  recuperación.