Fallo histórico: justicia condena a Isapre y le ordena indemnizar a clientes por daño moral

A sus 25 años, Francisca Olivares fue diagnosticada con esclerosis múltiple recurrente remitente, una enfermedad autoinmune que compromete el sistema nervioso con episodios críticos de dolor, dañando la mielina, que es el escudo protector del circuito nervioso del cerebro y la médula espinal.

El dolor de los episodios críticos es tremendamente invalidante y cada uno de ellos puede provocar daños irreversibles en la vida de las personas que lo parecen.

En 2009 Olivares recurrió a su Isapre para solicitar la cobertura del tratamiento correspondiente. Sin embargo, llegaría entonces un segundo balde de agua fría, lo que se produjo solo a semanas de haber sido diagnosticada, pues como sostiene la demanda que interpuso ante el 22 Juzgado Civil de Santiago, Cruz Blanca “comenzó a denegar la cobertura de las prestaciones médicas indicadas, obligando a la actora a presentar sucesivos recursos de protección para hacer valer sus derechos contractuales”, pues la cobertura solo llegaba a unos 60 mil pesos mensuales, en circunstancias que el tratamiento mensual implicaba un costo de cuatro millones.

Ante ello, la afectada interpuso cinco recursos de protección entre los años 2009 y 2018, ante la Corte de Apelaciones de Santiago. “Ya no podía trabajar, los dolores se agudizaron de sólo pensar que ni siquiera mi Isapre me apoyaría con el costoso tratamiento, conforme a lo que el contrato de salud ordenaba. Sólo de pensarlo mi cuadro se agudizó”, relata.

La justicia le dio la razón en todos los recursos y ordenó a dar cobertura al tratamiento necesario para restablecer su salud, con los copagos que ella reclamaba, pero la Isapre siguió incumpliendo, por lo cual en uno de sus fallos el tribunal de alzada calificó su actuación como ilegal, “no solo por incumplir la ley del contrato, sino también lo decidido por sendas sentencias judiciales”.

En 2022 Francisca Olivares y su pareja decidieron demandar civilmente a la Isapre, por los daños morales que les produjo la actitud de la aseguradora, señalando en su demanda que además de las infracciones legales constatadas por la corte capitalina -que en todos sus fallos incluso condenó en costas a Cruz Blanca- “el patrón de conducta observado por la demandada evidencia una intención deliberada de sostener una estrategia de rechazo sistemático de coberturas hasta que los afiliados renuncien a su pretensión o desistan de exigir judicialmente el cumplimiento del contrato” y que “que esta práctica, lejos de ser una excepción, ha sido ejecutada de forma sostenida en el tiempo, incluso después de múltiples pronunciamientos judiciales que ordenaron restituir las coberturas denegadas”.

Por ello, indicaron en su demanda que “esta conducta no puede entenderse como un simple incumplimiento contractual, sino como una vulneración estructural de los derechos fundamentales, configurando una forma de violencia institucional hacia personas en situación de enfermedad crónica”, obligando a los pacientes a interponer aciones judiciales y creando “un modelo de precarización del derecho a la salud” que “pone en riesgo la vida, integridad y estabilidad psíquica de quienes dependen del sistema de seguridad social para su subsistencia”, por lo cual aseguraron que la actitud de la Isapre les generó “un daño moral de magnitud considerable, no solo por el sufrimiento subjetivo experimentado sino por también por el efecto desorganizado que ha tenido en sus vidas personales, laborales y familiares”.

La defensa de la Isapre

En su respuesta inicial a la demanda, la Isapre alegó cuestiones formales (como que Francisca Olivares era inicialmente carga de su madre o que en la demanda no estaban los roles de tres de los cinco recursos de protección), aseverando además que no se había especificado cuáles serían las cláusulas del contrato de salud que se habrían vulnerado, que habría una confusión en los artículos del Código Civil invocados. Posteriormente, se alegó que los hechos estaban prescritos y que, además, como indica la contestación firmada por el abogado Marcos Rosso, “mi representada tuvo motivo fundado para en su oportunidad negar la cobertura a los medicamentos requeridos por la Sra. Olivares, pues estimaba que lo que correspondía era la cobertura GES para la patología de la actora”, asegurando que “en todo momento se actuó de buena fe, apegándose exclusivamente a los antecedentes documentales con que se contaba respecto de la actora, aplicando el contrato y la ley”.

El fallo

Sin embargo, dichos argumentos fueron desechados por la jueza subrogante del 22 Juzgado Civil, María Cecilia Lacoste, que emitió un fallo en el cual incluso condenó en costas a la Isapre, estimando que el daño moral de las víctimas estaba probado, aseverando que “los actos de la Isapre Cruz Blanca SA constituyen una inobservancia grave del deber de cuidado exigible a una entidad provisional de salud, incumpliendo el estándar de diligencia mínima exigido a quien se encuentra legal y contractualmente obligado a garantizar prestaciones vitales”, por lo cual se acogió la demanda y se ordenó que la Isapre pague 60 millones de pesos a Francisca Olivares y 30 millones a su pareja, con los reajustes del caso y, como ya está indicado con las costas; es decir, los gastos legales de los demandantes.

El abogado de estos, Carlos Tagle, aseguró que “nunca antes los tribunales argumentaron con tanta solidez la obligación de una aseguradora por cumplir con la cobertura contratada, no sólo del tratamiento médico. El 22 Juzgado Civil de Santiago se pronunció de manera contundente acerca del daño moral provocado por la Isapre en el caso de Francisca Olivares y también de su esposo Javier Figueroa, quien se vio afectado emocionalmente por la lucha de Francisca para poder sobrevivir”.

Tagle agregó que nunca antes había existido un fallo de los tribunales de justicia que determinara la existencia de un daño moral producido por el actuar de una Isapre.

Cabe indicar que a inicios de septiembre Cruz Blanca (que es propiedad de British United Provident Association, BUPA) interpuso un recurso de apelación, por medio del cual busca que el tribunal de alzada capitalino deje sin efecto la resolución de la primera instancia, alegando -entre otras cosas- que las decisiones relativas a negar la cobertura por parte de la Isapre no habrían sido infundadas ni ilegales.

Lea la sentencia del 22 Juzgado Civil