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“Elige Vivir Sano”: los límites de la elección en una sociedad profundamente desigual

por 12 mayo 2014

Es urgente incluir una visión de contexto que haga de la elección una posibilidad para todos y no un privilegio para algunos. Es urgente dejar de mentir con técnicas de evasión de impuestos que reducen el poder del Estado de proveer servicios que puedan cambiar la distribución de bienes en este país. Es urgente dejar de manipular con alianzas perversas que desprotegen a la población. Es urgente que se mantenga en Chile un programa de promoción de la salud a lo largo del tiempo, pero cuyo financiamiento y accionar sea consistente con los lineamientos centrales de la Salud Pública, trabajando de forma prioritaria para construir equidad en salud.

“Elige vivir sano” (EVS) está agonizando. A comienzos de abril hubo una serie de publicaciones que cuestionaban la continuidad del Programa de la ex primera dama Cecilia Morel. El gobierno entrante ha aclarado que no pretende congelar este programa de salud, sino que está buscando la forma de perfeccionarlo. Ante estas declaraciones, diputados de RN reaccionaron con fuertes críticas, acusando que esto es sólo un intento más de “borrar el legado del Presidente Piñera”. La misma Cecilia Morel reaccionó anunciando la creación de la Fundación “Chile vive sano”, con el fin de dar continuidad al programa. Asimismo, señaló que tras esta polémica se esconde un debate ideológico entre quienes verdaderamente creen en la “libertad de las personas” (la derecha) y quienes creen que “las personas vulnerables no pueden elegir” (Nueva Mayoría). Sin embargo, Morel no sólo se equivoca al caracterizar el debate, sino que también olvida aspectos sociales, políticos y técnicos que abordaremos en esta columna.

Comencemos con una revisión de lo que ocurrió en salud pública en los últimos años. Numerosos mensajes públicos se enfocaron en transmitir la idea de que la salud de un individuo depende de sus decisiones cotidianas. Como una prenda de vestir que se pone de moda, el concepto de ‘elección’ se adoptó en varias campañas de salud: “Elige Prevenir el Hanta”, “Elige Cuidarte”, “Elige Amamantar”, “Elige Cuidarte del Sol”, “Elige Medicamentos Bioequivalentes”, “Elige Vacunarte”, “Elige Prevenir”, “Elige Vivir Sano”… El subtexto es claro: la salud depende de la elección de cada individuo con respecto a sus hábitos de vida.

Un gran problema conceptual

El programa EVS se basa en el paradigma que entiende que la salud depende fundamentalmente de la elección de cada individuo sobre sus hábitos de vida y, por tanto, bastaría con la entrega de información para motivar una buena elección y con esto mejorar el estado de salud. Si bien es cierto que la conducta de una persona tiene un impacto sobre su estado de salud, esto no quiere decir que su salud dependa exclusivamente de sus decisiones sobre la base de su virtual libertad de elegir. Nuestros estilos de vida surgen de la selección de opciones disponibles según nuestra situación socioeconómica y la facilidad con que podamos escoger unas u otras alternativas. Estos factores contextuales se conocen como “determinantes sociales de la salud” y la literatura internacional es inequívoca en mostrar su relación directa e indirecta sobre el estado de salud de las personas y las decisiones que nos llevan a estos estados.

Es urgente incluir una visión de contexto que haga de la elección una posibilidad para todos y no un privilegio para algunos. Es urgente dejar de mentir con técnicas de evasión de impuestos que reducen el poder del Estado de proveer servicios que puedan cambiar la distribución de bienes en este país. Es urgente dejar de manipular con alianzas perversas que desprotegen a la población. Es urgente que se mantenga en Chile un programa de promoción de la salud a lo largo del tiempo, pero cuyo financiamiento y accionar sea consistente con los lineamientos centrales de la Salud Pública, trabajando de forma prioritaria para construir equidad en salud.

En su informe sobre los determinantes sociales de la salud, la Organización Mundial de la Salud da cuenta de que “…en todos los países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud”. Chile no es la excepción. Por ejemplo, la esperanza de vida aumentó de modo diferencial entre grupos entre 1998 y 2006, en 0,8 años para hombres sin escolaridad y llegando a 2,8 años de vida para hombres con 13 años (y más) de escolaridad. De modo similar, la mortalidad en niños hijos de una madre con menos de 3 años de educación es 3,4 veces superior que la de un niño hijo de una madre con más de 13 años de escolaridad. El punto crucial es que distintos estudios epidemiológicos y sociológicos sostienen que las desigualdades entre grupos socioeconómicos persisten a pesar de que se cambien los factores relacionados con los estilos o hábitos de vida si ello no se acompaña de la disminución de las desigualdades de ingreso, capital social, educación y otros.

Plantear un programa nacional de salud sobre la bandera de la elección individual es sencillamente ignorar la literatura internacional acumulada durante los últimos 30 años.

Un problema de conflictos económicos

Las condiciones sociales que determinan la salud se generan como consecuencia de decisiones que toman aquellos que tienen el poder político y económico. El problema radica en que lo que es saludable para la mayoría de la población no siempre es compatible con los intereses de una minoría que concentra dicho poder. La misma Directora de la Organización Mundial de la Salud, Margaret Chan, reconoce que este es el principal desafío para la salud pública hoy: “Los esfuerzos para prevenir las enfermedades no transmisibles van en contra de los intereses comerciales de los agentes económicos poderosos. Estas industrias le temen a la regulación y se protegen mediante el uso de tácticas… Incluso algunos de los argumentos incluyen el poner la responsabilidad por daños a la salud en las mismas personas, aduciendo libertades personales y la libre elección”.

Es aquí donde aparece un problema aún más grave del Programa “Elige vivir sano”; sus fuentes de financiamiento. Siendo un programa de salud que se enmarca dentro de las acciones del Estado, este programa recibió en tan sólo dos años una suma total de 2 mil setecientos millones de pesos de parte de empresas privadas, las que luego obtienen su correspondiente beneficio tributario. Dentro de otros importantes contribuyentes cabe destacar el irónico aporte de la empresa Evercrisp, con una generosa donación de 400 millones de pesos. Esta empresa pertenece a Pepsico, quienes producen además bebidas azucaradas (Pepsi y Gatorade) y comida chatarra como papas fritas Lays y Cheetos, factores claves en la prevalencia de obesidad y enfermedades relacionadas en el país. Paradójicamente, esta empresa recientemente fue reconocida por el Gobierno de Sebastián Piñera por su aporte al programa EVS.

La asociación entre privados y un programa de gobierno está lejos de ser inofensiva, no sólo por los beneficios tributarios asociados sino por la capacidad de influencia y defensa que adquiere la industria con este tipo de acciones. Esto es de especial relevancia en el caso del EVS, ya que al estar dentro de los programas y fundaciones manejados por la Primera Dama (como lo estuvo durante el Gobierno anterior) permite al empresariado influenciar directamente al Presidente de la República.

En un ejemplo concreto y actual, es lo que sucede en la discusión del proyecto de Reforma Tributaria, la cual plantea aumentar los impuestos al tabaco, el alcohol y las bebidas azucaradas. Esta medida ha sido fuertemente rechazada por el empresariado y por algunos parlamentarios, argumentando que no se justifica poner en riesgo la producción económica de la industria con nuevos impuestos cuando bastaría con políticas de educación para estimular una “elección saludable” y con esto mejorar el nivel de salud, justamente el concepto impulsado por el programa EVS. Lamentablemente, esta creencia va en contra de la evidencia internacional acumulada en las últimas décadas, que muestra que las campañas de educación y publicitarias tienen muy poco efecto, y justamente medidas que afectan la disponibilidad de los productos poco saludables, como los impuestos, son las que realmente tienen impacto sanitario, siendo a la vez las más costo-efectivas. El programa “Elige vivir sano” finalmente se vuelve una herramienta utilizada por la industria para argumentar en contra de medidas sanitarias de alto impacto como el alza de impuestos, al centrar el debate en la responsabilidad individual y la libre elección. Justamente lo que advertía Margaret Chan.

Entonces… ¿qué hacer?

La primera derivada de este análisis es clara: la prioridad número uno de la salud pública debiese ser avanzar hacia condiciones de mayor equidad. Para tener equidad en términos de resultados en indicadores de salud, primero debemos tener equidad en cuanto al acceso a las condiciones que permiten una vida saludable. Pero para lograr estándares más justos dentro de una sociedad se necesita el trabajo de varios sectores, políticas públicas que consideren a la salud como un eje transversal y no sólo como responsabilidad del Ministerio de Salud. Dicho de otro modo: necesitamos considerar la salud en todas las políticas.

Se desprende también de este análisis una respuesta un tanto obvia, pero que parece que debe ser repetida. El financiamiento de un programa público de salud no puede venir desde una empresa privada cuyo producto enferma a la población.

Es urgente incluir una visión de contexto que haga de la elección una posibilidad para todos y no un privilegio para algunos. Es urgente dejar de mentir con técnicas de evasión de impuestos que reducen el poder del Estado de proveer servicios que puedan cambiar la distribución de bienes en este país. Es urgente dejar de manipular con alianzas perversas que desprotegen a la población. Es urgente que se mantenga en Chile un programa de promoción de la salud a lo largo del tiempo, pero cuyo financiamiento y accionar sea consistente con los lineamientos centrales de la Salud Pública, trabajando de forma prioritaria para construir equidad en salud.

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