El Estado chileno desde los años ochenta viene generando una política de subsidios y compras a las clínicas privadas que se materializan en cuantiosas transferencias desde el presupuesto público de salud. Estas transferencias se generan por tres vías: la modalidad libre elección de Fonasa (MLE), las compras de prestaciones y servicios que realizan tanto Fonasa como los servicios de salud, y el nuevo bono AUGE. La principal justificación de estos mecanismos es que generan libertad de elección y/o se requieren dada la escasa oferta pública que no es capaz de absorber la demanda de salud de la población adscrita al seguro público. Sin embargo estos mecanismos terminan debilitando al sector público y pueden ser regresivos, generando mayor desigualdad.
El problema es que la salud en Chile ya es sumamente desigual y segregada. Es desigual por efecto de la distribución del gasto en la salud, que tiende a favorecer al 16% de la población más rica de Chile (con un per cápita de 730 mil pesos), en desmedro de la gran mayoría que está afiliada a Fonasa (per cápita de 326 mil). Y es segregada por efecto de la selección de riesgo que se produce en las aseguradoras privadas (Isapres), las cuales “seleccionan” a los usuarios que tengan menos probabilidades de enfermar, generando de esta forma, segregación en el sistema de salud donde aquellas personas que no tengan el suficiente dinero para pagar las elevadas primas -por efecto del factor de riesgo- son expulsadas hacia el sistema público.
Subsidio a la demanda
La modalidad libre elección de Fonasa (MLE) -últimamente muy en boga- fue creada tal como la conocemos durante 1985, y la justificación para crear este mecanismo era generar “competencia” entre prestadores públicos y privados, a través de la “elección” de los pacientes entre estos distintos prestadores. Desde el punto de vista de los precios, la MLE tiene valores más altos que los de la modalidad atención institucional, MAI, por la cual funcionan los hospitales públicos, y el Estado bonifica del total del precio un porcentaje que está en función del nivel de inscripción del prestador. El resto de valor debe pagarlo el paciente.
En este punto hay al menos dos elementos que son negativos: el primero tiene relación a que los valores de la MLE son más altos que los de la MAI y los copagos son regresivos al contrario de la MAI. Ejemplo de esto lo podemos encontrar en la “consulta médica de especialidades”, donde a los privados se les paga un total de $11.730 de los cuales $4.690 es copago del paciente, versus la misma consulta en un hospital público donde se cancelan $4.950 (por parte de Fonasa al hospital) y donde no existe copago a excepción de los afiliados de fonasa de los tramos C y D, que tiene un copago de 500 y 990 pesos respectivamente. Esto muestra que el Estado termina discriminando a sus propios hospitales y favorece a los privados. Y respecto de los copagos, en la MLE los copagos son regresivos, dado que no están en función del nivel de ingreso de los pacientes, sino que en función del nivel de inscripción del prestador privado. Si bien en la MAI existe el copago, este funciona según el nivel de ingreso, de forma que los afiliados de menores recursos se atienden gratuitamente.
Tamaño de las transferencias públicas a la salud privada
El total de recursos que se entregan a clínicas privadas por la vía de la MLE y de las compras de servicios, para el 2012 superaron los 1.000 millones de dólares. Sin embargo, estos recursos vienen aumentando de forma considerable desde varios años antes. Entre los años 2005 y 2011 estos fondos aumentaron en un 87% si consideramos el gasto devengado al cuarto trimestre (ver grafico). Sin embargo, para ver la magnitud del tamaño de estos recursos, debemos compararlos con otro aspecto clave del gasto en salud que es la inversión, tanto en equipamiento, como en infraestructura.
De esta forma, la suma de las transferencias realizadas al sector privado entre el año 2005 al 2011 son de un total de $2.663.441 millones y el gasto devengado en inversión en salud es de $914.031 millones.
Esto quiere decir que en el mismo periodo, por cada peso invertido en salud, el Estado entrega 2,9 pesos a las clínicas. Para este año se espera que las transferencias totales al sector privado sumen $512.368 millones.
Grafico: Trasferencias totales al sector privado comparadas con inversión sectorial en Salud (en millones de pesos 2012).
La elección para comparar las transferencias no es antojadiza. Busca ilustrar el costo-oportunidad de esos gigantescos recursos. No es menor que esos mismos recursos hubieran triplicado todo lo que se hizo en 7 años en materia de inversión en salud pública. Es decir, que argumentos como la falta de oferta pública para entregar recursos a los privados se termina por diluir.
Es así como la política de subsidiar a la demanda y transferir recursos públicos a los privados, termina por ser regresiva y aumenta el gasto de bolsillo (el mayor financiador de la salud en Chile) y debilita el sector público, que termina cayendo en un círculo vicioso de baja la inversión que finalmente va provocando un aumento de estas perniciosas transferencias.
