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Reforma del Sector de la Salud en Chile

por 19 junio, 2018

Reforma del Sector de la Salud en Chile
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No hay reforma del financiamiento del sistema de salud si no se tiene en cuenta, simultáneamente, la necesaria reforma del aparato prestador de servicios, que es el objeto del financiamiento. Esto, que parece una sentencia de la OMS o del Banco Mundial, forma parte del sentido común de la especialidad del aseguramiento, financiamiento, organización y gestión de servicios médicos en el mundo. Nuestra especialidad.

En el caso chileno, hay bastante acuerdo en llegar a un estado de mancomunión de fondos provenientes de la seguridad social y del estado, para asegurar para toda la población el acceso equitativo a un plan universal de servicios. Mediará para ello una necesaria transformación de las Instituciones de Salud Previsional –ISAPRE-, que hoy tarifican por riesgo, así como del Fondo Nacional de Salud –FONASA- que hoy se perfila más como un agente a cargo del control de la ejecución presupuestaria pública que como un asegurador.

El planteamiento de gradualidad que ha hecho el gobierno y que ha sido celebrado por especialistas del sector a través de la prensa escrita en papel, es razonable. Es decir, fortalecer la institucionalidad pública y privada que convergerán en un potencial seguro social de salud dentro de un plazo de ocho años, que muy probablemente serán más, es un movimiento inteligente, necesario y sustentado. Por cierto, este movimiento no está libre de producir ansiedad en las agencias que creen que la mancomunión de fondos es una medida del presente y no del futuro, por lo que no debería ser postergada. Y habrá también quienes creerán que esta postergación no es más que una maniobra para no hacer nada y finalmente mantener la dualidad del sistema.

Me sumo a los que creen que la gradualidad es un asunto técnica y políticamente apropiado y que la declaración de progreso a la mancomunión tiene alto valor de verdad. Hay buenas razones técnicas, como el impredecible volumen del movimiento de beneficiarios entre sistemas, que hacen preferible la gradualidad. Surgen, sin embargo algunas inquietudes, como ya se viene insinuando desde el primer párrafo de este comentario, las que tienen que ver con la arista del fortalecimiento del seguro público.

¿Se espera acaso que todo lo expuesto antes efectivamente ocurra en los hospitales públicos gracias al poder de compra? Los resultados de transformaciones como éstas, basadas solo en el poder de compra, pueden ser magros e incluso comprometer la calidad de los servicios que se otorgan, si no hay modo de comportarse en función de los incentivos que son puestos por el comprador, es decir, si los prestadores públicos tienen las manos atadas y son insensibles en la práctica a tales estímulos. Si se quiere que los incentivos funcionen, es necesario que los hospitales puedan gestionar con flexibilidad y mayor autonomía sus recursos, en particular dos que hoy no manejan: i) sus recursos humanos, para responder oportunamente a las arremetidas de un mercado del trabajo competitivo y, ii) las decisiones de reposición de inversiones que, cuando no ocurren, pueden significar severos quiebres en la continuidad de los servicios. No está claro si cosas como éstas son posibles de lograr en plazos razonables dentro del marco institucional que rige el uso de los recursos públicos, marco que se requeriría reformar. Por lo pronto, al menos cabría incorporar estos asuntos en el paquete de reformas, para trabajarlas en paralelo al tema del financiamiento.

FONASA tiene un gran cliente, un cliente principal, al cual financia para la provisión de servicios médicos a sus beneficiarios bajo la modalidad de atención institucional –MAI-. Este cliente es la red nacional de hospitales públicos y los servicios de atención primaria de salud municipalizados –APS-, en su conjunto territorialmente divididos en 29 Servicios de Salud. El grueso de los recursos financieros de que dispone FONASA tiene como destino esta red pública de prestadores de servicios médicos quienes, a su vez, venden la mayoría de su producción a FONASA por la vía de esta citada modalidad de atención. También le venden, pero a una escala muy reducida, a las ISAPRE y al propio FONASA a través del uso de la modalidad de atención de libre elección –MLE-.

El grueso de los recursos de que se dispone para financiar la MAI termina en los Hospitales y una porción menor termina en APS. Respecto de los Hospitales, allí viven dos fenómenos siempre difícilmente reductibles, como hemos visto: i) las listas de espera para especialidades y cirugías No GES y, ii) la deuda hospitalaria. Detrás de ellos, habida cuenta de la falta de recursos, habría problemas de gestión. Pero ¿qué sabemos realmente al respecto?

Se plantea que, en teoría, los mecanismos de pago a los prestadores contendrían los incentivos que harán de la prestación de servicios médicos una cuestión más eficiente y de mejor calidad. La compra prodigiosa de servicios médicos está en la médula del fortalecimiento de FONASA transformado en un seguro público. El mismo argumento resuelve la discusión de asegurador único vs. aseguradores múltiples para administrar el momento de la mancomunión de fondos, en favor de la primera opción en propuestas como la del Colegio Médico. Este es el poder de compra como camino para presionar a los prestadores a empaquetar servicios y conseguir buenos precios o simplemente fijarlos y controlar, además, la mentada expansión de los costos y la deuda, incrementando la productividad y la oferta. Y, por qué no decirlo, también como camino para determinar la cartera de servicios.

¿Se espera acaso que todo lo expuesto antes efectivamente ocurra en los hospitales públicos gracias al poder de compra? Los resultados de transformaciones como éstas, basadas solo en el poder de compra, pueden ser magros e incluso comprometer la calidad de los servicios que se otorgan, si no hay modo de comportarse en función de los incentivos que son puestos por el comprador, es decir, si los prestadores públicos tienen las manos atadas y son insensibles en la práctica a tales estímulos. Si se quiere que los incentivos funcionen, es necesario que los hospitales puedan gestionar con flexibilidad y mayor autonomía sus recursos, en particular dos que hoy no manejan: i) sus recursos humanos, para responder oportunamente a las arremetidas de un mercado del trabajo competitivo y, ii) las decisiones de reposición de inversiones que, cuando no ocurren, pueden significar severos quiebres en la continuidad de los servicios. No está claro si cosas como éstas son posibles de lograr en plazos razonables dentro del marco institucional que rige el uso de los recursos públicos, marco que se requeriría reformar. Por lo pronto, al menos cabría incorporar estos asuntos en el paquete de reformas, para trabajarlas en paralelo al tema del financiamiento.

Por último, si lo anterior ha de ser considerado, ojo con el diseño, porque la compra de prestaciones e incluso la compra de paquetes asociados a diagnósticos o de grupos de diagnósticos relacionados, situada en una relación directa entre FONASA –el comprador- y los hospitales públicos –los prestadores de servicios-, no promueve –es decir, no “incentiva”, para ponerlo en el lenguaje de este comentario- la principal ventaja competitiva de un sistema público que, como en la MAI, funciona con población a cargo: la gestión en red, territorial, anticipada a la aparición de los daños. Destruir esta ventaja podría ser dañino para la salud.

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