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Recuperar el 7% expropiado por las isapres y avanzar hacia un fondo único de salud

por 24 abril, 2019

El equipo de Salud de Cenda ha propuesto un conjunto de principios básicos para una reforma del sistema. Sugieren recuperar el impuesto de 7% a los salarios que actualmente es expropiado por las isapres y, sumando dichos recursos a los que actualmente recauda Fonasa y un incrementado aporte del presupuesto público, constituir un fondo único nacional de salud que avance hacia un sistema público universal y gratuito, siguiendo las mejores prácticas internacionales al respecto.
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El Poder Judicial se ve forzado a asumir la defensa de cientos de miles de ciudadanos, prohibiendo una y otra vez reiterados aumentos ilegales de precio en sus planes de salud. El ministro de Salud ha declarado que las isapres no dan para más. El superintendente de Salud saliente les ha calificado como “unos desgraciados” y ha prometido sumarse a marchas ¡No+AFP! y ¡No+ISAPRE! El Gobierno ha anunciado un proyecto de ley de reforma.

En este contexto, Cenda ha propuesto al país el siguiente conjunto de principios básicos —preparados por su equipo de especialistas en salud— para una reforma del sistema. Sugieren recuperar el impuesto de 7% a los salarios que actualmente es expropiado por las isapres y, sumando dichos recursos a los que actualmente recauda Fonasa y un incrementado aporte del presupuesto público, constituir un fondo único nacional de salud que avance hacia un sistema público universal y gratuito, siguiendo las mejores prácticas internacionales al respecto.

1. La salud es el completo estado de bienestar físico, psicológico y social de los individuos y las comunidades. Los sistemas de salud, por su parte, son una respuesta social organizada frente al proceso salud-enfermedad de la población, de modo que la protección social en salud tiene por objeto abordar el riesgo de perder salud, el que a su vez resulta en una pérdida económica que debe ser cubierta socialmente. En este contexto, los sistemas de salud se definen por cómo se organizan, cómo se prestan los servicios y cómo se financian. En el financiamiento, se trata de que los recursos provengan de fuentes públicas progresivas (y no de gasto de bolsillo) y se agrupen en un proceso de mancomunación que permita administrar los riesgos de toda la población en forma solidaria y eficiente. En efecto, en los países avanzados en cuanto a sistemas de salud, el financiamiento es solidario y en términos de reunión global de recursos ocupa el sistema más eficiente posible, es decir, en una sola entidad pública, como son los casos del Reino Unido, Alemania, Canadá, España o Italia.

2. El diseño chileno, creado en dictadura y que en lo esencial permanece intacto, es bastante extraño a nivel internacional. Se financia con impuestos generales, una prima obligatoria de seguridad social que aportan solo los trabajadores (el 7%) y lamentablemente con un importante nivel de gasto de bolsillo. Pero, y aquí está lo “sui generis” del sistema, se les permite a las personas de mayores ingresos salir del pool de riesgo social solidario representado por el Fonasa y entregar el 7% a unas entidades privadas llamadas isapres, que lo tratarán de acuerdo a su riesgo de enfermar, preferencias y capacidad de pago. El 7%, en ese caso, se desvanece en una prima siempre mayor que mide los riesgos de la persona y de cada familiar que lo acompañe en un plan que ha “escogido” entre miles, o en el que en realidad lo ha clasificado la isapre.

3. El 7% aportado por esa persona ya no será espacio fiscal, no será incluido en el presupuesto de la nación, como sí lo es en el mundo público en que entra como ingreso al presupuesto de Fonasa. Además, ya no tendrá característica ninguna de seguridad social, porque el hecho de disponer de estos recursos no obliga a las isapres a usarlo, teniendo en cuenta principios como derecho a la salud, equidad y solidaridad, como si ocurre en el mundo público. Lo que habrá ocurrido entonces es que esa parte del financiamiento, la fuente mayor en términos relativos (porque se trata de la proveniente de los salarios más altos de la economía), habrá sido expropiada por la isapre y se utilizarán en un mundo privado donde predomina el mercado.

Las isapres podrán seguir llamándose de la misma manera o no, pero habrá cambiado su carácter radicalmente. Habrán dejado de usufructuar recursos sociales y dependerán de su propio riesgo de negocio. Probablemente ellas podrán conformar seguros complementarios y/o suplementarios de salud no sustitutos, es decir, que no reemplacen el seguro social así creado con la conformación de este verdadero fondo nacional de salud.

4. Esta es la raíz del problema, dado que esta “rareza” determina inequidades en el acceso y los resultados de salud, separando a la población chilena en prácticamente dos tipos de países, uno de cerca del 18% de la población con un gasto per cápita similar a país desarrollado, como Francia o Japón, y otro con un gasto per cápita en salud similar al de países como Perú o Ecuador. Las inequidades más manifiestas dicen relación con la función de subsidio de última instancia que Fonasa ejerce hacia isapres, dada la expulsión permanente de los altos riesgos hacia Fonasa, cuando las personas envejecen y disminuyen los ingresos, de modo que ya no pueden seguir financiando su plan y cuando realmente van a estar enfermas. Es Fonasa quien las recibe a costo de todos los chilenos que han estado allí todo el tiempo y que serán solidarios con los recién llegados, a pesar de que sus cotizaciones quedaron con las isapres y no fueron compartidas en este pool solidario con anterioridad.

5. La solución natural a este problema es la recuperación. Esto es, recuperar todo el financiamiento público para el conjunto de la sociedad. Que el 7% de todos los trabajadores pase a formar parte de los recursos de Fonasa para constituir un solo fondo de salud para Chile, es decir, un fondo realmente “nacional” y universal para financiar la salud. Ello sumará a las arcas públicas cerca de un punto porcentual del PIB cada año, al menos, y constituirá un fondo nacional y universal que reunirá todos los recursos disponibles para salud, el aporte fiscal y todas las cotizaciones, que podrá explotar todas las ventajas en solidaridad y eficiencia que esto conlleva, y que ha demostrado la experiencia internacional. Este será el punto de partida para avanzar hacia una salud gratuita cubierta por un aumento significativo de la inversión pública en salud, hasta alcanzar la satisfacción de las necesidades de salud de la población, sin que las familias deban enfrentar barreras de acceso, como lo es el gasto de bolsillo.

6. Habrá de organizarse una red de servicios para todos, con un solo fondo pagador que puede ayudar a modelar el sistema, de modo que tienda a dar servicios integrales a individuos y comunidades, de manera integrada y basada en un primer nivel de atención y la estrategia de atención primaria de salud para todos. Un fondo como este, fortalecido en sus capacidades, podrá además negociar términos mucho más favorables con los proveedores de servicios que se integren a las redes señaladas y ejercer las economías de escala, los ahorros sociales en administración y el manejo de los altos costos de manera inteligente y precisa. Las condiciones y derechos de las personas, expresados en los montos de subsidio/financiamiento que recibirán desde el fondo cuando enferman, serán los mismos para toda la población y podrán ir aumentando en el tiempo conforme se vayan cubriendo financieramente las necesidades a través del aumento del gasto público, hasta llegar al menos al 6% del PIB como recomienda y se ha comprometido Chile en el marco de los organismos de salud de NU.

7. Esta decisión de crear este fondo único implica un gran fortalecimiento del Fonasa como recaudador y pagador único en salud, para lograr apoyar el modelo de atención de salud y ejercer negociaciones adecuadas con los proveedores, incluyendo a los privados que estén disponibles para formar parte de la red de atención de salud reguladas públicamente. Una tarea mayor del Ministerio de Salud radicará en la fiscalización y organización de la provisión, a la vez que en una gobernanza y capacidades adecuadas para asegurar transparencia y poder de regulación.

8. Existe abundante experiencia internacional de uso de estos sistemas y de transformación y transiciones hacia ellos. A los casos ya mencionados y consolidados hace muchos años, pueden sumarse casos connotados de consolidación más recientes, como Corea del Sur, Estonia y Costa Rica y Uruguay en la región.

Las isapres podrán seguir llamándose de la misma manera o no, pero habrá cambiado su carácter radicalmente. Habrán dejado de usufructuar recursos sociales y dependerán de su propio riesgo de negocio. Probablemente ellas podrán conformar seguros complementarios y/o suplementarios de salud no sustitutos, es decir, que no reemplacen el seguro social así creado con la conformación de este verdadero fondo nacional de salud.

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