Opinión
Es un diagnóstico asentado que el sistema de salud chileno es marcadamente desigual. El actual modelo de seguros de salud tiene una configuración tal que FONASA concentra a la población con mayores riesgos (adultos mayores, personas enfermas y mujeres en edad fértil) y las ISAPRE –por medio del conocido mecanismo de ‘descreme’– concentran a las personas sanas, de mayores ingresos y jóvenes. Esto genera una marcada segmentación en la que no se cumple el principio básico de solidaridad que caracteriza a los esquemas de seguridad social.
La lógica subsidiaria del Estado chileno tiene un correlato en la política de salud: implica que se precariza el sector público a través de un financiamiento y dirección insuficientes, lo cual se traduce en que hoy los centros asistenciales del Estado están en condiciones deficitarias y no son capaces de dar abasto para cubrir todas las necesidades asistenciales. Y hasta el día de hoy, en vez de fortalecer el sector público, lo que se hace es financiar a los privados para que cubran ese déficit, inyectando enormes recursos por medio de – entre otros mecanismos – los traspasos en el contexto de las garantías AUGE/GES (con transferencias millonarias que han tendido al alza desde el inicio de esta política hasta el día de hoy) o la Modalidad Libre Elección.
El Sistema de Salud chileno tiene problemas que apremia resolver con urgencia, pero debe hacerse sin soslayar las cuestiones estructurales que los generan. Por ejemplo, las Listas de Espera son un tema sentido por la población y del cual es vital hacerse cargo, pero su abordaje debe ser responsable y con perspectiva de largo plazo. En ese sentido, el documento realizado por el Colegio Médico el año pasado respecto de las Listas de Espera es una valiosa contribución a esa discusión en la medida que si bien identifica medidas específicas que podrían ser útiles para su resolución, es claro al señalar que se requieren algunas transformaciones de mayor escala para hacerles frente exitosamente.
[cita tipo=»destaque»]En su contraparte, en los últimos años hemos sido testigo del desarrollo de características novedosas en la organización social del sector salud. Los fuertes e históricos sindicatos han asumido un compromiso abierto contra la mercantilización en salud y la defensa de la salud pública en un sentido nacional, las agrupaciones de pacientes que surgen originariamente como espacios de ayuda entre sus miembros han tomado como desafío propio la defensa transversal de los derechos de los pacientes. Asimismo, los consejos consultivos han manifestado un compromiso de mayor protagonismo e interpelación a las insuficiencias del modelo en salud. Lo que recrea un momento donde se abre la oportunidad de configurar un “sujeto”; un movimiento capaz de impulsar este programa de cambios, en donde la Salud se considera un Derecho Social garantizado por el Estado y se abre paso a construir un sistema de salud y una forma de vivir que favorezca realmente el bienestar de toda la población.[/cita]
En este texto, con la vista puesta en esos cambios estructurales y en la defensa de los intereses de las mayorías y de los grupos oprimidos, nos enfocamos en contribuir con algunos aspectos generales al Programa y la Estrategia que se requieren para dar origen a una nueva Salud en Chile.
Es imposible en una columna abarcar suficientemente la complejidad de los cambios requeridos para dar vida a un nuevo sistema de salud, sin embargo, es posible puntualizar algunos elementos clave que permitan caracterizarlo.
Un ingrediente fundamental para construir un Nuevo Modelo de Salud en Chile es contar con un Programa de Salud que, levantado desde los movimientos sociales y las fuerzas de izquierda, sirva de orientación respecto del horizonte al que debemos avanzar.
Un programa de salud transformador será tal en la medida que sea capaz de, en primer lugar, intervenir sobre la arquitectura fundamental sobre la que se erige el modelo de salud de mercado y, en segundo término, incorpore dentro de sí el enfrentamiento directo con las condiciones de explotación, dominación y desigualdad que son claves para determinar los patrones de salud y enfermedad de la población. Así, se trata de ponerle atajo al lucro en salud que prolifera resguardado en la integración vertical del sector privado (clínicas, isapres, holdings empresariales, etc.) y fortalecer el sistema público de salud, como también de contar con políticas y planes concretos para hacerse cargo de las desigualdades económica y de género, que también dejan una huella en la salud de las personas y las poblaciones.
Para efectos de simplicidad, los dividiremos en Principios del nuevo sistema de salud, y Orientaciones y Políticas para el Tránsito hacia una nueva Salud.
Algunos de los principios fundamentales de un nuevo modelo de salud, que – atravesando todo su quehacer – nos permitan estructurar un proyecto que supere el sistema actual son los siguientes:
Habiendo planteado los principios y características del nuevo modelo, la pregunta relevante que le sigue es sobre el trayecto, es decir, sobre cómo transitamos desde este modelo autoritario, segregador, restrictivo en lo biomédico, discriminador y desigual, a uno profundamente democrático, equitativo, inclusivo, respetuoso con los pueblos originarios y sus saberes.
Sabemos no basta con acabar con el negocio en salud, es imprescindible fortalecer la capacidad de atención del sistema público: aumentar los recursos al sistema público, alcanzando al menos un 6% del PIB y un 70% de gasto público respecto del total (COLMED y ESP, 2018; OMS 2010, 2014), posibilitando un aumento sostenido de la capacidad asistencial del sistema y su calidad. Asimismo, creemos necesario avanzar en la configuración de un Fondo Común Público de financiamiento en Salud.
Como bien recoge un documento sobre financiamiento del sistema de salud del Colegio Médico y la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile (2018), la literatura internacional muestra que los esquemas de financiamiento que cuentan con un “pagador único” logran mayores niveles de eficiencia y equidad porque: i) reducen los costos administrativos asociados a los esfuerzos por maximizar ganancias y seleccionar a los individuos más sanos ii) invierten aquellos recursos que hoy se acumulan en abultadas utilidades de las clínicas y aseguradoras privadas en el sistema de salud iii) logra funcionar con lógicas solidarias; entre jóvenes y viejos, sanos y enfermos, entre otras iv) al articularse a nivel nacional, logra distribuir en forma más racional los recursos en función de las necesidades de salud.
De ahí que la figura del Fondo Común o Mancomunado genere amplio consenso en las esferas político-técnicas. Coincidiendo en que probablemente sea una medida adecuada en el proceso transicional a un nuevo sistema, creemos que en cualquier caso un Seguro Público hegemónico debe ser algo temporal que luego abra paso a un Sistema Público Único financiado por impuestos generales (los cuales deben ser de carácter progresivo, con mayores niveles de redistribución a los actuales) y que trascienda la lógica de los seguros, en el sentido de sustituir el aseguramiento centrado en los individuos por un sistema de protección social.
En síntesis, creemos que en el corto plazo el tránsito a un nuevo modelo de salud, se juega por una parte en ensanchar la capacidad de atención del sistema pública al tiempo que se desactivan progresivamente los mecanismos de lucro del sistema privado y por otra, en que el grueso de los recursos del sector (particularmente las cotizaciones de las y los trabajadores) pasen a control estatal, en miras a la construcción de un modelo de salud fundamentalmente público.
Es necesario un nuevo modelo sanitario que bajo criterios de justicia favorezcan a toda la población. No obstante, es ampliamente conocido –y la evidencia empírica así lo refrenda–que las desigualdades sociales condicionan de manera crucial las diferencias en el modo de enfermar entre ricos y pobres, de modo que aspectos más allá de la organización de los servicios sanitarios, como la vivienda, la alimentación, la cultura, la seguridad en el trabajo, redundan en la salud de la población.
Esto implica que una mejor salud para las mayorías exige cambios estructurales en nuestra sociedad. En otros términos, como se ha dicho desde los movimientos sociales por la salud, hablar de una nueva salud es necesariamente hablar de una nueva sociedad. Ahora, esta orientación general debe traducirse en expresiones materiales para ir trazando ese camino.
Las primeras traducciones concretas a nuestro juicio corresponden a que el conjunto de la Política Social y de Salud obedezca a la aplicación – con una perspectiva crítica – de los enfoques de Determinantes Sociales de la Salud y de Salud en Todas las Políticas, con el correlato necesario que esto tiene en términos de Políticas Intersectoriales que intervengan en forma efectiva sobre las causas más fundamentales de los problemas de salud, por ejemplo desigualdad económica, condiciones laborales precarias, etcétera. Esto es indispensable para que las funciones de prevención y promoción de la salud puedan desarrollarse en forma satisfactoria y efectiva. Si es necesario, debe contemplarse una modificación de la correlación de fuerzas entre los distintos Ministerios en términos de la estructura del Gabinete del Gobierno para darle un mayor peso al Ministerio de Salud y que no siga supeditado – como lo ha estado hace décadas en nuestro país – a otras carteras como Hacienda.
Creemos que sobre este tránsito, importan dos consideraciones estratégicas: una es el programa, con énfasis en algunas demandas que, de ganarlas, generan un punto de inflexión y de “no retorno” en dirección clara al modelo de salud al que apuntamos y, la segunda consideración es de carácter organizativo, tener un movimiento (un “sujeto” en el sentido clásico) capaz de impulsar este programa de cambio en Salud.
Sobre las demandas claves en el programa y, aquí tanto mejor si esto invita a la discusión, nos parecen demandas que aportan a la irreversibilidad de las transformaciones en salud aquellas que desactivan los nichos de lucro en salud: fin a las ISAPREs como seguros sustitutivos pasando solo a ser complementarios en una fase inicial, no más hospitales concesionados, término en el corto plazo a la externalización de servicios (que incluye el pago de servicios muy por encima del arancel público) e inversión fiscal para cubrir las demandas urgentes que no logra satisfacer el sistema público, fin a la integración vertical (holdings empresariales, clínicas e ISAPREs) y a las sociedades médicas.
En otros términos, esto implica detener el avance de la mercantilización de la salud y desmercantilizar lo que ya ha sido puesto a merced del mercado.
El segundo aspecto estratégico es la construcción de un movimiento amplio y diverso en salud, que articule todas las expresiones organizativas que suponen la complejidad del ámbito de la salud, es decir, que incluya a los históricos sindicatos de la salud, a las agrupaciones de usuarios, a los pacientes de enfermedades raras, a las agrupaciones sobre salud mental, grupos sobre género y salud, interculturalidad y pueblos originarios. Esto exige una construcción diversa e inclusiva de todos los actores inmersos en el mundo de la salud.
Un paso positivo en la actual coyuntura es la constitución de la Mesa Social por el Derecho a la Salud, espacio que agrupa a sindicatos del sector, estudiantes, organizaciones de pacientes y que abriga la idea de conferir a los movimientos sociales una musculatura y capacidad política que pueda expresarse en i) instalación de demandas en el espacio público ii) potencia movilizadora en la disputa contra los actores responsables del negocio en salud.
Esto abriga una tesis que es pertinente explicitar: La salud es también un terreno de lucha y antagonismo social. El despojo y la precariedad de la salud pública y su incapacidad de dar cobertura de la calidad y oportunidad suficientes –que afecta a la mayoría de la población–, ha servido de justificación para el crecimiento –amparado por los distintos gobiernos post-dictadura– del sector privado que, inyectado de recursos y con mayores herramientas, sea la figura capaz de resolver los problemas sanitarios del país, acumulando al paso enormes utilidades.
En su contraparte, en los últimos años hemos sido testigo del desarrollo de características novedosas en la organización social del sector salud. Los fuertes e históricos sindicatos han asumido un compromiso abierto contra la mercantilización en salud y la defensa de la salud pública en un sentido nacional, las agrupaciones de pacientes que surgen originariamente como espacios de ayuda entre sus miembros han tomado como desafío propio la defensa transversal de los derechos de los pacientes. Asimismo, los consejos consultivos han manifestado un compromiso de mayor protagonismo e interpelación a las insuficiencias del modelo en salud. Lo que recrea un momento donde se abre la oportunidad de configurar un “sujeto”; un movimiento capaz de impulsar este programa de cambios, en donde la Salud se considera un Derecho Social garantizado por el Estado y se abre paso a construir un sistema de salud y una forma de vivir que favorezca realmente el bienestar de toda la población.
