Debate Isapres y plan E: no es tiempo de segundas intenciones

El 30 de diciembre, David Debrott responde a mi carta y columna en la que afirmo que la solución actual de las Isapres se puede resolver con una correcta interpretación del fallo de la Corte Suprema y una buena regulación; además, que el Plan E propuesto por él con algunos parlamentarios tiene aspectos que resolver y aclarar. Sostengo que tal propuesta conlleva una estatización disfrazada del sistema privado y que es el caballo de Troya de este proceso.

El Sr. Debrott me atribuye intenciones, por lo tanto, antes despejaré tres aspectos:

1. El fallo se debe cumplir con una correcta interpretación y normas regulatorias de la Superintendencia de Salud (SIS), se puede cumplir el objetivo de este, de uniformar y regular el sistema en las tablas de riesgo evitando la judicialización.
2. La crisis de las Isapres es de larga data por su modelo de negocio de seguros individuales de corto plazo, sin libre movilidad y modelos de atención y compra inflacionarios, agravado por la pandemia, la suspensión por ley de reajuste de precios, crecimiento explosivo del gasto en licencias médicas y agudizado por el fallo de la Corte Suprema.
3. No es de mi interés que el dictamen se acomode en su forma de cumplimiento a los intereses de las empresas, para eso están sus abogados. Lo que sí me interesa es que la crisis se resuelva basándose en la Ley y el fallo del Tribunal, de lo contrario, provocará una crisis sanitaria que podría afectar a 3,3 millones de personas.

Debrott sostiene que la propuesta del Plan E tiene como foco el resguardo de los beneficios ante la quiebra de una o más Isapres, manteniendo sus coberturas de prestaciones de salud y licencias médicas y también que lo puedan seguir haciendo en los prestadores privados que han escogido y sin gasto fiscal. A partir de esto hay aspectos a analizar.

Fonasa administra un plan de salud con dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI), donde Fonasa actúa como tesorería pagadora; y Modalidad Libre Elección (MLE), con tres niveles de cobertura para beneficiarios y tres niveles arancelarios para sus prestadores.

A pesar de que la complejidad de gestionarlo es infinitamente menor que los 56.226 planes de Isapres, en diversas reuniones técnicas se ha propuesto en forma unánime y transversal que Fonasa debe sufrir reformas profundas para cumplir con sus beneficiarios por las siguientes razones:

1. Debilidad institucional y de gobernanza que no le permiten en la MAI tener injerencia en el sistema público de salud, con listas de espera de 2 millones de beneficiarios por un especialista, 330 mil por una cirugía, cerca de 70 mil con incumplimiento de sus garantías explícitas del GES y varias decenas de miles de ellos mueren anualmente por causas que podrían estar relacionadas con la espera. Fonasa, con su actual volumen de beneficiarios, no puede cumplir el rol de cautelar los intereses de sus beneficiarios asegurándoles servicios de calidad, oportunidad y al mejor precio.
2. Fonasa no tiene capacidad organizacional para ejercer el rol de control de gasto, y los costos del sistema público suben en más de un 100% en 10 años, más de 40% por sobre las Isapres, y en la MLE que utilizan cerca de 3 millones usa preferentemente el reembolso de pago por acto médico con un modelo de atención de libre elección de especialistas, ambos altamente inflacionarios.
3. En Licencias médicas (LM) Fonasa tampoco tiene injerencia en su control, pues estas las manejan las COMPIN que dependen del MINSAL y la Superintendencia de Seguridad Social, modelo que ha provocado un incremento del gasto, llegando al 50% del total de cotizaciones que percibe Fonasa, menor en un 35 y 40% que el que se da en Isapres.
4. El plan E pretende mantener las coberturas financieras de prestaciones de salud y licencias médicas de los beneficiarios de Isapre que se trasladen y también que puedan seguir utilizando los prestadores privados que han escogido, lo anterior implica que Fonasa pasaría de gestionar un plan a administrar en un breve plazo 56.227 planes, requiriendo de una administración especializada y de alto costo.
5. Para garantizar que los que se traspasen se sigan atendiendo con sus actuales prestadores, Fonasa debería gestionar miles de convenios en todo el país que hoy tienen las Isapres y donde cada prestador tiene un acuerdo especial y con cada Isapre en cada región.

En esta realidad, el Plan E pretende traspasar a Fonasa 3.3 millones de beneficiarios, generando una crisis que impactará en la calidad de servicio de los beneficiarios. Se requieren estudios sólidos antes de tomar una decisión como esta. Los autores deberán mostrar cómo se efectuará y demostrar al país que es viable y a costos que no sean mayores que los que hoy tiene el sistema privado.

La propuesta sería de iniciativa parlamentaria porque no irroga, según se sostiene, mayor gasto público, lo que deberá demostrarse mediante estudios que contemplen la magnitud del cambio y las diversas variables que influirán en los costos, más allá de una proyección aritmética y lineal que sostiene que el plan E tiene un menor gasto que el que tienen hoy las Isapres.

El plan E tiene dos supuestos: a) Todos los beneficiarios de Isapres que caigan en falencia traspasarán su cotización obligatoria y la cotización voluntaria al plan E; y b) Los actuales gastos de administración del sistema Isapre que se estiman entre un 10-12% se ahorrarán frente a un 1% de gasto en administración del Fonasa actual (cifra no oficial y se desconoce el cálculo para determinarlo). Estos supuestos son a lo menos cuestionables por las siguientes razones:

1. Administrar 3,3 millones de personas con 56.226 planes, con miles de prestadores diferentes y cada uno con varios contratos implica que el “negocio de Fonasa” cambia y deberá cumplir un rol de asegurador y gestionar un modelo de atención y de compra desarrollado por las Isapres actuales con la promesa inicial de no cambiar los beneficios ni los prestadores actuales.
2. Por otro lado, Fonasa deberá contratar personas especializadas para las funciones esenciales, que son las de mayor costo en el mercado, y resolver si lo hará a precio de mercado y bajo las reglas del Código del Trabajo o a través del Sistema Único de Contratación del Sistema Público. Esto, junto con los contratos que deberá hacer con proveedores de Isapres y más oficinas, implicará que lo que hoy gasta Fonasa para gestionar un plan de salud con dos modalidades se multiplicará por un factor que no está calculado.
3. Salvo que el traspaso sea obligatorio, inviable políticamente, habrá selección adversa de riesgos, las personas que tengan menor edad, mejor condición de salud y sin preexistencias serán captadas por Isapres (1-2) que se mantengan o plan D de Fonasa solo con 7%, dejando en el plan E a las personas de mayor edad, enfermos y en tratamiento de enfermad, aumentando sustancialmente los costos técnicos en relación con los ingresos percibidos por “siniestralidad”.
4. El riesgo del gasto en licencias médicas que hoy asumen las Isapres, se “estatiza”. Esto en sí ya es una pérdida para el Estado, ya que el incremento del gasto en LM seguirá en los próximos años. El aumento del gasto en LM es por problemas estructurales del beneficio, porque Fonasa no tiene contraloría médica y ni control sobre la revisión de las LM de las COMPIN. La tasa de aprobación de licencias médicas de FONASA es un 13% mayor que la de las Isapres.

Sostengo que hay una estrategia para hacer una estatización encubierta del sistema de salud, sustentándose en el dilema de o se hace un salvataje a las Isapres o se salvan los afiliados, pues, si estas desaparecen, los afiliados quedan sin cobertura, en cambio, si se sostiene el sistema incorporándole reformas importantes en forma paralela, se mantienen los beneficios de los afiliados sin costo para el Estado.

Las razones que sustentan esto es que el programa de Boric y Apruebo Dignidad contempló un sistema de salud único basado en un seguro único estatal y con una red pública de prestadores de servicios de salud. Boric Presidente sostiene que este sistema mancomunaría todas las cotizaciones de los afiliados, permitiendo seguros voluntarios y una red pública de prestadores de servicios de salud. Por otro lado, el actual director de Fonasa dice que las Isapres deben desaparecer. En un foro académico, entre el Sr. Debrott y yo, Ud. planteó una solución similar. En la misma línea, el Colegio Médico, con la Dra. Siches como presidenta, encabezó un grupo de trabajo con la misma conclusión de crear un sistema único con mancomunación de cotizaciones. En tanto, la Superintendencia de Salud, a pesar de lo crítico de la situación financiera, se ha tomado tiempos como si no hubiera crisis.

La propuesta del Plan E es compleja con efectos secundarios importantes que es necesario evaluar con estudios de carácter público, para que todos los actores, incluida la academia, podamos analizar y opinar. Sería mucho mejor que la Superintendencia, cumpliendo su rol y el mandato de la Corte Suprema, propusiera una solución regulatoria para su cumplimiento sin destruir la industria y sin crear un problema sanitario de magnitudes ni mayor costo para el Estado. Esto manejando tres variables a lo menos: instalar la nueva tabla de factores de riesgo, formas de pago de las devoluciones si las hay y modificación del precio sin afectar a las personas, recordando que la Corte en su pronunciamiento y el propio fallo busca resolver un problema y no destruir. Es el tiempo del Gobierno y la Superintendencia, y no de segundas intenciones.