Opinión
El 6 de enero, el sr. Héctor Sánchez -ex Superintendente de Isapres, actual director del Instituto de Salud Pública UNAB-, contesta mi replica publicada en día 30 de diciembre de 2022 a una carta suya inicial publicada con anterioridad. En esa nueva columna, titulada “Debate Isapres y plan E: no es tiempo de segundas intenciones”, el sr. Sánchez insiste en calificar la propuesta de rescate de los beneficiarios de Isapres que hemos elaborado como una “estatización disfrazada del sistema privado” y como un “caballo de Troya de este proceso”.
“Disfraz” y “caballo de Troya” son calificativos que buscan trasladar al lector la idea de que quien formula la propuesta, o sea yo, intenta ocultar intenciones y embaucar nada menos que a parlamentarios, al gobierno y a la población en general. Como tal operación discursiva no tiene asidero, me permito citar el texto de la minuta en la cual formulé originalmente dicha propuesta, en agosto pasado, y que consta en la documentación de la Comisión de Salud del Senado. La minuta tiene por título “Rescate beneficiarios Isapre y viabilidad de la reforma hacia el Fondo Universal de Salud (FUS)” (borrador inicial 20/08/2022), y dice en su párrafo primero:
“El proyecto de ley (PDL) que se propone busca dar la garantía a los actuales beneficiarios de Isapres abiertas de que, ante la quiebra de una Isapre, será el Estado quien asuma la responsabilidad de otorgar los beneficios contratados, sin deterioro de coberturas ni cambios sustanciales en las condiciones contratadas. Por otra parte, busca hacer viable el tránsito desde el actual sistema Isapre hacia el Fondo Universal de Salud (FUS), restituyendo sin turbulencias la contribución social obligatoria (7%) a la administración de la seguridad social pública.”
En consecuencia, para cerrar este punto que no aporta nada al debate de cara a la población, en nuestra propuesta no hay nada oculto, disfrazado, segunda intención o caballo de Troya.
El actual gobierno tiene un programa en salud y espera cumplirlo, aunque ello sea complejo por la correlación de fuerzas al interior del parlamento. Ese programa plantea, como eje central, el fin del subsidio público (cotización obligatoria) a las primas con recursos de la seguridad social que cobran las Isapres y su restitución para conformar un Fondo único público que compre prestaciones preferentemente a la red pública y, lógicamente, al sector privado integrado, dada la restricción de oferta pública existente hace décadas y acentuada con políticas de mercantilización de la salud. Es decir, un modelo de pagador único (single-payer system) como existe en Canadá, Corea del Sur y también de alguna manera en el Reino Unido, entre muchos otros países, aunque los tres casos son diferentes en varios aspectos.
Hacer esa reforma, obviamente requiere un conjunto de otros pilares, por ejemplo, el diseño de un marco regulatorio para que operen adecuadamente seguros de salud voluntarios de “segundo piso” (suplementarios y/o complementarios), respecto de la cobertura universal pública garantizada. Obviamente, nada impide que una Isapre actual se reconvierta en ese tipo de empresa y compita con las compañías de seguros. En ese diseño no hay ninguna estatización, como la imagina, quizá en pesadillas, el sr. Sánchez. Es más, se trata de crear un mercado de seguros de salud privado, ordenado y regulado de estos instrumentos de protección financiera para quienes puedan financiarlos. De hecho, estos ya existen, pero se organizan a partir del criterio de seguros generales y eso no es adecuado para la finalidad sanitaria que se busca.
¿Qué pasa si quiebra una Isapre bajo la actual legislación?
La regulación dice que al incumplir al menos uno de los , se inicia un Régimen Especial de Supervigilancia y Control por parte de la Superintendencia. Se le pide un Plan de Ajuste y Contingencia, y si ello no funciona en un plazo brevísimo para este tipo de problemas, la Isapre debe ser intervenida con un Administrador Provisional, con el objeto de viabilizar la operación y lograr dar continuidad al giro de la Isapre. Si este no logra sacarla a flote con otro Plan de Ajuste y Contingencia, y tampoco logra que otras Isapres compren la cartera de beneficiarios y sus contratos, mediante una licitación pública, se procede a la cancelación del registro de la Isapre y llegamos recién a la situación puntual de la cual se hace cargo nuestra propuesta. Esta situación es que, al no resolverse el problema en el marco del sistema privado, la Superintendencia de Salud está obligada a enviar los beneficiarios al Fonasa, perdiendo las coberturas financieras por las cuales pagan los afiliados a la Isapre y perdiendo la continuidad de la atención en los prestadores privados que estos han escogido en sus contratos. En las circunstancias actuales, esa situación sería una catástrofe general como han dicho muchos analistas, incluido el mismo autor en comento, ya que los proveedores públicos no tienen capacidad para absorber este aumento súbito de demanda. O sea, todos pierden.
Mi pregunta ahora es: ¿Esa situación es preferida a lo que hemos propuesto?
Lo que estamos proponiendo en conjunto con el presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, diputado Tomás Lagomarsino, y otros parlamentarios de diferentes sectores políticos, es que en esa situación terminal y solo en esa situación terminal, la Superintendencia pueda enviar a los beneficiarios con sus contratos al Fonasa y que este pueda recibir el total del monto que esas personas pagan hoy (cotización obligatoria y voluntaria), para mantener los beneficios establecidos en esos contratos, y mantener a esos beneficiarios en los prestadores privados, entre otras cosas, para no hacer colapsar a la red pública. En síntesis, la mayor parte de los actores se resguarda de una crisis que ya ha ocurrido. La crisis no se provoca por lo que nosotros proponemos, sino que se hace cargo de una crisis en el caso que esta ocurriera.
Esta solución obviamente es transitoria y de emergencia, y requiere que, en paralelo, se siga con el diseño de la reforma estructural del sistema. Esto es solo una medida de protección para que la caída de una o más Isapres no afecte a sus “beneficiarios” y, de rebote, a los prestadores privados y al sistema público en su conjunto, con sus 15 millones de beneficiarios. Categóricamente, no es un modelo para que el sistema de salud funcione de manera permanente.
Sobre el fallo de la Corte Suprema y su implementación
Primero que nada, para efectos financieros, el fallo establece las siguientes acciones que deben ser implementadas por las Isapres:
En segundo lugar, este fallo de la Corte Suprema sobre las tablas de factores fue dictado el 30 de noviembre de 2022, es decir, más de tres meses después de formulada nuestra propuesta. Más aun, el fallo le da seis meses de plazo a la Superintendencia para definir como este se deberá implementar, porque lógicamente hay aspectos técnicos que exceden a un fallo judicial. En consecuencia, el impacto financiero efectivo de este fallo aún no está capturado en ninguna estadística, ni ha sido el foco de nuestra propuesta.
En tercer lugar, y a pesar de lo anterior, se insiste un vincular nuestra propuesta con los efectos de fallo. Inicia su columna con la siguiente frase:
“El 30 de diciembre, David Debrott responde a mi carta y columna en la que afirmo que la solución actual de las Isapres se puede resolver con una correcta interpretación del fallo de la Corte Suprema y una buena regulación…”.
Y finaliza la misma columna de la siguiente forma:
“La propuesta del Plan E es compleja con efectos secundarios importantes que es necesario evaluar con estudios de carácter público, para que todos los actores, incluida la academia, podamos analizar y opinar. Sería mucho mejor que la Superintendencia, cumpliendo su rol y el mandato de la Corte Suprema, propusiera una solución regulatoria para su cumplimiento sin destruir la industria y sin crear un problema sanitario de magnitudes ni mayor costo para el Estado. Esto manejando tres variables a lo menos: instalar la nueva tabla de factores de riesgo, formas de pago de las devoluciones si las hay y modificación del precio sin afectar a las personas, recordando que la Corte en su pronunciamiento y el propio fallo busca resolver un problema y no destruir. Es el tiempo del Gobierno y la Superintendencia, y no de segundas intenciones.”
Como el problema que parece preocupar realmente al autor en comento es el fallo de la Corte y su “correcta interpretación”, me permito hacer los siguientes comentarios.
Entonces, si en los puntos clave del fallo no hay espacio para hacer interpretaciones con efectos financieros para las Isapres, ¿a qué se refiere el autor en comento con dar una “correcta interpretación”?
Probablemente se refiere a dos cosas:
¿Por qué deduzco esto de las palabras del autor en comento?, Básicamente por dos hechos:
Al finalizar su columna señala que sería “mejor” que la Superintendencia proponga una solución “…manejando tres variables a lo menos: instalar la nueva tabla de factores de riesgo, formas de pago de las devoluciones si las hay y modificación del precio sin afectar a las personas, recordando que la Corte en su pronunciamiento y el propio fallo busca resolver un problema y no destruir.”.
En otra columna, Dilema en salud: ¿Destruir o regular? del 15 de diciembre, señala que: “la SIS [Superintendencia de Salud] podría diseñar una estrategia para cumplir el fallo que considere la situación financiera de las Isapres y los riesgos sanitarios de más de 3,2 millones de personas, ejerciendo su rol regulador con soluciones que viabilicen las Isapres en el corto plazo y, de común acuerdo con el tribunal, precisen un período de prescripción de la devolución de los pagos en exceso, se fijen plazos para ejecutar las devoluciones y aplicar la tabla de riesgos definida en 2019, y contemple en los ajustes de precios futuro el impacto de estos cambios.”
Respecto de las condiciones de pago de la devolución, lo primero es reconocer que el fallo estableció una deuda de la Isapre en favor de sus afiliados, que da lugar a una devolución. Poner en duda aquello, diciendo “si las hay” (sic), es tapar el sol con un dedo. La discusión queda circunscrita, entonces, a posibles prescripciones y al plazo mismo de pago de la deuda.
En cuanto a las prescripciones, sin entrar en detalles jurídicos, la mayoría de ellas opera a los 5 años. Por lo tanto, la totalidad de la deuda se expresa en un periodo inferior al plazo de prescripción, en consecuencia, no hay prescripción alguna posible. El efecto financiero de esa interpretación será nulo.
En cuanto al plazo de pago de la deuda, hay ciertos criterios de razonabilidad que deben ser considerados. Obviamente, mientras más largo es el plazo de devolución, más liviana es la carga para las Isapres. Pero ¿cuánto es razonable en este caso?
Sostengo que tener como referente el perdonazo a la banca en la crisis de 1982 (deuda subordinada), no es factible. Si bien esta deuda se terminó de pagar por el Banco de Chile en abril de 2019, luego de 36 años, y que realmente no tenía un plazo final de pago inicialmente (podía ser perpetua), este tipo de deudas son complemente diferentes porque se basó en una compra de la deuda de los Bancos por parte del Banco Central entre 1982 y 1987, constituyéndose en una deuda entre un Banco privado y el Instituto emisor, ambos son entidades que se entienden sin fecha de término de su actividad. En cambio, esta es una deuda que tiene la Isapre con cada uno de los afiliados. Entonces el plazo de devolución debe tener alguna relación con la vida del afiliado y, especialmente, con los plazos de permanencia de dichos afiliados en el sistema Isapre. En este sentido, sostengo que el plazo máximo de devolución no puede ser superior al plazo de permanencia más frecuente (moda), descontados los plazos promedio de permanencia actuales de la cartera de la Isapre. Por ejemplo, si la mayor parte de los afiliados tienen una permanencia de 5 años en el sistema Isapre y en una Isapre determinada el promedio de la cartera lleva 3 años, el plazo de pago no puede ser mayor a 2 años.
Lo que a mi juicio no resiste ningún análisis razonable es la posibilidad de netear la deuda con una interpretación totalmente antojadiza del fallo, donde podría permitirse a las Isapres subirle el precio base a los planes de salud, de manera que la deuda se anule. Si aceptamos como criterio que la Corte falla haciendo justicia frente a la discriminación, como de hecho lo hace en el punto donde establece que el precio final solo puede bajar si los factores de edad así lo indican, pero nunca puede subir, aun cuanto los factores así lo indicaran; de la misma manera, el razonamiento no puede ser que la solución al problema sea eliminar la discriminación haciendo que todos los afiliados deban pagar más y subsidiar nuevamente a las Isapres.
Un ejemplo numérico: Si X paga $100 (con factor =1) e Y paga “120 (con factor 1,2), y la Corte obliga a que ahora el factor único sea 1,1, entonces X debe pagar $110 e Y debe pagar $110. X puede mantenerse en la Isapre y aceptar pagar $10 más que antes o puede retirarse y buscar un plan por $100 en otra Isapre. En el caso de Y, la Isapre contrajo una deuda de $10 en cada periodo pasado que debe devolver. El fallo pone el acento en la devolución y el cobro en exceso. Por tanto, lo que no podría ocurrir es que la Superintendencia interprete esto permitiendo que la Isapre suba el precio base, que era $100 a $120. Con esto efectivamente la deuda se netea y desaparece, pero quien pagaba $100 ahora deberá pagar $120 y la Isapre en vez de recaudar $220 ahora recaudará $240 y, además, no tendrá deuda.
Descartando la posibilidad de netear la deuda con un aumento del precio base pasado de los planes, me parece que el grueso de la interpretación se da en materia contable. Es decir, en cómo se expresarán en los Estados Financieros de cada Isapre, los efectos financieros y económicos del fallo. Este aspecto es el más relevante, ya que al tratarse de una disminución de ingresos esperados (ingresos), del reconocimiento de una deuda con los afiliados (pasivos), y de un flujo esperado de gastos por devolución en varios periodos contables (gastos), tendrá necesariamente efecto en los 3 estándares legales que definen la situación financiera de las Isapres, los de patrimonio, liquidez y garantías.
El estándar de patrimonio mínimo se verá afectado porque es una relación entre el patrimonio y los pasivos de corto y largo plazo. Al generarse una deuda y tener que realizar provisiones por ella, eso necesariamente aumenta los pasivos. La única forma de mantener ese estándar es que el dueño de la Isapre aumente el patrimonio de forma equivalente.
El estándar de liquidez se ve afectado porque es una relación entre el activo circulante + la garantía y el pasivo circulante, es decir, capacidad de responder en el corto plazo a deudas de corto plazo. Al disminuir los ingresos, no tener capacidad de constituir más garantía y aumentar los gastos, todo ello en el corto plazo, este índice empeora.
Pero lo más complejo es el estándar de garantía mínima, ya que es una relación entre la garantía y las deudas con beneficiarios y prestadores. Como hemos venido sosteniendo hace meses, todas las Isapres abiertas están al límite del cumplimiento en este estándar y solo lo están pudiendo cumplir por liberación de garantías por parte de la Superintendencia de Salud. Al generarse una nueva deuda con afiliados que debe ser reflejada en provisiones y gastos efectivos de corto y largo plazo, la necesidad de aumentar la garantía será mayor.
Mi hipótesis es que no hay interpretación legal ni contable que pueda salvar esta situación, a menos que se evada el cumplimiento del fallo con algún artilugio regulatorio o reforma constitucional.
Ya que el problema planteado tiene que ver con una real “correcta interpretación” y con la transparencia de este proceso, propongo que la Superintendencia convoque un panel de observadores que pueda dar garantías a todas las partes, especialmente a los beneficiarios y que despeje cualquier duda en los alcances técnicos y políticos que ello implica.
Me arriesgo a postular que en un panel de esa naturaleza debería estar la CONADECUS (Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios), ya que han acumulado mucha experiencia en causas judiciales por fallas de competencia y de regulación en diferentes mercados privados, que han dado como resultado una devolución de pagos en exceso. También es deseable que participe el Colegio de Contadores de Chile, ya que en materia de interpretación de normas contables da garantías de seriedad y solvencia técnica. Y dado que este proceso es observado con atención desde muchos lugares del mundo, parece importante que participe el Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social (CIESS), dependiente de la Conferencia Interamericana de la Seguridad Social (CISS), de amplia y reconocida trayectoria en la materia de seguros sociales, tanto públicos como privados.
Un panel de observadores que integre conocimientos técnicos y responsabilidad pública en esta materia, da la garantía de que el proceso de interpretación del fallo, especialmente en materia contable, sea el más adecuado a la normativa IFRS (Normas Internacionales de Información Financiera) que también rige a las Isapres y despeja cualquier posible doble intención.
