Seguro Catastrófico de Salud: un paso en la dirección equivocada dentro de la agenda social del Gobierno

Nadie cuestiona que a la par con el proceso constituyente se debe avanzar en reformas sociales. Para tal efecto, el Gobierno ha anunciado una agenda social, cuyas iniciativas, el Presidente aclaró, no van a solucionar todos los problemas en forma inmediata, pero sí van a significar un firme compromiso gubernamental de avanzar con decisión y voluntad hacia un Chile más justo.

En la agenda social del Gobierno se incluyó la aprobación del proyecto de ley que crea el seguro catastrófico de salud para la clase media. Tiene razón el Presidente en que el proyecto no va a solucionar el problema de la salud en Chile, pero ¿da un paso con decisión y voluntad hacia un Chile más justo?

El proyecto de seguro catastrófico tiene por objetivo disminuir el gasto de bolsillo en que incurre la clase media para recibir prestaciones de salud. Además, en palabras del director de Fonasa, este seguro ayudaría a disminuir la lista de espera al permitir que un segmento de la población pueda acceder a prestaciones en modalidad de libre elección en el sector privado. Vista así, la iniciativa parece sensata e iría en la dirección correcta, pues enfrentaría dos de los principales problemas del sistema de salud chileno: el alto gasto de bolsillo de los ciudadanos y la extensión de la lista de espera.

Lamentablemente, una mirada más atenta al proyecto fuerza una conclusión menos optimista.

Para explicar cómo el proyecto aspira a reducir el gasto de bolsillo en salud es necesario repasar algunos aspectos del funcionamiento del sistema público. Actualmente, los beneficiarios de Fonasa contribuyen al financiamiento de las prestaciones que reciben de dos formas: anticipadamente, a través de su cotización, y al momento de recibir la prestación, a través de los denominados “copagos”. El proyecto, lo que busca, es reducir el costo de estos copagos.

El copago corresponde a aquella parte del valor de una prestación sanitaria que no está cubierta por Fonasa. La cobertura de Fonasa, a su vez, depende del grupo en que el beneficiario se encuentre clasificado según su nivel de ingresos. Existen cuatro grupos, donde el grupo A corresponde al de personas sin ingresos y el D al de mayores ingresos. En términos generales, para los grupos A y B, Fonasa cubre el 100% de la prestación en salud; para los grupos C y D, Fonasa cubre un 90% y un 80%, respectivamente. Lo anterior siempre y cuando los beneficiarios se atiendan en la red asistencial del Servicio de Salud que les corresponde (modalidad de atención institucional).

Sin embargo, los beneficiarios de Fonasa de los grupos B, C y D pueden elegir atenderse en un establecimiento distinto al asignado por la red asistencial, usualmente un establecimiento privado, en cuyo caso la cobertura de Fonasa es menor e igual para todos los grupos. El uso por parte de los beneficiarios de esta opción se denomina modalidad de libre elección. Ahora bien, como la cobertura de Fonasa en la modalidad de libre elección es menor y, por ende, el copago mayor, solo hacen uso de ella quienes tienen o logran reunir los recursos suficientes para pagar los correspondientes copagos.

Atendido lo anterior, el seguro catastrófico que propone el Gobierno aspira a instaurar un tope al gasto de bolsillo que los beneficiarios de Fonasa hacen para optar por prestaciones de salud en la modalidad de libre elección, donde suele ser más alto el gasto de bolsillo, pues los copagos son más altos. Solo respecto de un grupo de tratamientos que la autoridad sanitaria priorizará, Fonasa pasará a cubrir los costos de los mismos tan pronto los beneficiarios de Fonasa gasten un determinado porcentaje de sus ingresos (el deducible del seguro catastrófico).

¿Qué significa la propuesta del Gobierno en la práctica? Que el Gobierno invertirá aproximadamente $MM41.800 para que la modalidad de libre elección sea “más barata”, es decir, para que los prestadores de salud privados sean más accesibles para los beneficiarios de Fonasa. Quienes hoy se atienden en la modalidad de libre elección mañana podrán hacerlo a un menor costo; y quienes hoy no se atienden en esa modalidad. pues la barrera económica es muy alta, mañana podrán intentarlo frente a una barrera más baja.

¿Cuál es el problema del seguro catastrófico entonces? Que los $MM41.800 que aproximadamente cuesta financiar el proyecto del Gobierno, serán recursos públicos que se inyectarán al presupuesto del sector salud para la compra de tratamientos solo de aquellos que pueden pagar el deducible que exige el seguro catastrófico. Esto significa que la buena intención de disminuir el costo de bolsillo para los beneficiarios de Fonasa –cuya necesidad no está en discusión– se hace a costa de la idea de que la salud es un derecho y la idea de que, en tanto tal, los recursos en salud deben ser distribuidos según la necesidad de los ciudadanos y no según su capacidad de pago.

Pues nótese que el que sea más barato el acceso a la salud privada no significa que accedan a ella quienes tienen mayor urgencia por recibir el tratamiento; ni que el hecho de que la barrera económica baje implica necesariamente que podrán sortearla quienes lo necesiten.

Por ejemplo, actualmente los beneficiarios de los grupo A y B de Fonasa (aproximadamente 7 millones de ciudadanos), por ser parte de la población más vulnerable del país, no copagan en la modalidad institucional o, en otras palabras, Fonasa cubre íntegramente sus prestaciones de salud. De esta forma la ley respeta el derecho a la salud de la población más vulnerable, atendiendo sus circunstancias sociales y materiales.

El proyecto del Gobierno, sin embargo, no es sensible a esa realidad al exigir a quienes ganan menos del ingreso mínimo mensual (al grupo B de Fonasa) un deducible de aproximadamente 1.5 millones de pesos; y al exigir a indigentes o personas carentes de recursos (al grupo A de Fonasa) aproximadamente 750 mil pesos para acceder a los tratamientos que se financiarán con los $MM41.800 que cuesta el seguro catastrófico. Aquellos deducibles son montos que “los beneficiarios” difícilmente podrán costear. Así, en la práctica, es justamente la población más vulnerable la que no tendrá acceso a los beneficios de la inversión en salud pública ideada por el Gobierno.

En un contexto en que los recursos sanitarios son limitados y no alcanzan a cubrir las necesidades de la población, y con esfuerzo logran reunirse nuevos recursos para invertir, ¿a dónde debiesen destinarse? ¿A financiar el tratamiento de las personas que pueden copagar o a financiar el tratamiento de la persona cuya salud se encuentra más comprometida, independientemente de si esa persona se encuentra en el grupo A, B, C, o D de Fonasa? Desde luego, quienes pueden contribuir al financiamiento de la salud es bueno que lo hagan para que esos recursos sirvan a quienes no pueden contribuir, pero quienes no tienen capacidad de hacerlo no debiesen ver por ello restringido su acceso a la salud.

El problema se aprecia con especial claridad si atendemos el segundo objetivo del proyecto: disminuir las listas de espera. Según declaraciones del Gobierno en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, de aprobarse el proyecto el número de personas en lista de espera disminuiría, pues un segmento de la población podría acceder a prestaciones en modalidad libre elección en el sector privado. En concreto, el seguro catastrófico admitiría que beneficiarios de los grupos B, C y D que actualmente están en lista de espera, se salgan de ella por la vía de recibir atención en el sector privado con cargo a rentas generales. Lo anterior permitiría que “corra la lista” beneficiando, supuestamente, a quienes siguen en ella.

Independientemente del debate sobre el uso de recursos públicos para financiar instituciones de salud privadas con fines de lucro, no se ha apreciado que el mayor problema reside en que, tal como está planteado, el seguro catastrófico desnaturaliza la función de una lista de espera. ¿Por qué? Porque una la lista de espera instaura un orden de prelación en atención a criterios sanitarios. Ello asegura que los recursos públicos disponibles (sean estos pocos, suficientes o muchos) se distribuyan según las necesidades de las personas y no según su capacidad de pago. Pero el seguro catastrófico destinará recursos públicos para que aquellos que pueden pagar el deducible se salten la lista.

La lista de espera para trasplantes ofrece un buen punto de comparación. Conforme a ella, hoy los órganos disponibles son trasplantados a quienes más lo necesitan dentro de la población que es compatible con el donante. Lamentablemente, los órganos no alcanzan para todos. Imaginemos que luego de una creativa campaña sanitaria aumentan los donantes y, por ende, se dispone de órganos no previstos antes de la campaña, ¿sería justo disminuir la lista de espera en trasplante priorizando a quienes pueden contribuir al financiamiento del trasplante, independientemente del lugar que ocupan en la lista, y manteniendo en espera a quienes no pueden copagar? ¿Beneficia un sistema como ese a quienes permanecen en la lista de trasplantes? ¿No sería lo más justo mantener el criterio sanitario y destinar los nuevos órganos disponibles a quienes más lo necesiten? Si esto parece evidente respecto de la lista de trasplantes, ¿por qué tratándose de la lista de espera para prestaciones en salud sería justo destinar la nueva inversión de $MM41.800 solo en quienes pueden copagar?

Nadie cuestiona las buenas intenciones que pueden existir detrás del proyecto de seguro catastrófico en tramitación. No obstante, este insiste en la idea que en Chile la salud no es un derecho sino una prestación que la recibe quien puede pagar por ella. ¿Por qué no invertir los recursos públicos disponibles ($MM 41.800) en una iniciativa que ayude a disminuir la lista de espera, destinando los recursos de acuerdo a criterios sanitarios y no según la capacidad de pago de quienes se encuentran en la lista?

Como ha dicho la Organización Mundial de la Salud[1], una solución integral y justa, que incluya a todas las personas y no solo a las con capacidad de copagar mejores tratamientos, pasa por transitar hacia sistemas con otros criterios distributivos. Sistemas que agrupen las contribuciones de los beneficiarios y las distribuyan no según cuánto dinero aportaron al sistema sino según sus necesidades y las prioridades sanitarias del país. Los sistemas que exigen que contribuyentes ricos y sanos subsidien a pobres y enfermos han demostrado ser más eficientes y justos en controlar el gasto de bolsillo. Es momento de dar pasos en esa dirección.

[1] Ver, por ejemplo, el informe disponible en https://www.who.int/choice/documents/making_fair_choices/en/.