Señor Director:
El 20 de noviembre el Dr Hernán Sandoval publicó en El Mostrador el artículo “Aumento (¿sin límites?) de la esperanza de vida” que califica de “imaginería futurista” a quienes pronostican que la posibilidad de vivir 100 años hacia mediados del siglo XXI sea un evento de alta posibilidad.
En lo concreto, el académico señala que “durante el siglo XX se produjo un aumento enorme de la esperanza de vida, pasando de los 50 a los 80 años, para las poblaciones de los países desarrollados e incluso en nuestro país alcanzamos una esperanza de vida semejante”. Chile incluso pasó de una esperanza de vida de 31,5 años en 1910, según el INE, a 80 años en la actualidad.
En realidad, como el Dr. Sandoval nos remite a los largos plazos, aún reduciendo a la mitad esa tendencia, se sobrepasaría la edad de esperanza de vida de 100 años hacia fines de nuestro siglo. ¿Que podría ser más difícil ahora que lo que fue la subsistencia para los pobres del Chile del siglo pasado?
El decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de las Américas hace alusión a una serie de problemas de salud que nos afectan en nuestros días (obesidad, epidemia de influenza, sobredosis de opiáceos, drogas y alcohol, suicidios, etc.). Hace 100 años algunos de los expertos de la época, habrían dicho que la esperanza de vida no podrá jamás llegar a 80 años por la desnutrición, las pestes, el alcoholismo y las guerras. El Dr. Sandoval reclama ¿Dónde está el algoritmo de la prevención del consumo de opiáceos? ¿Cómo enfrenta la tecnocracia la epidemia de suicidios? O ¿cómo se enfrentará la obesidad?
Vale la pena colocar algoritmos comparados de prevalencia de las causas de muerte de la situación actual y las de principios del siglo pasado. Si bien la obesidad alcanza a hoy a cerca del 60% de la población, de su parte, la desnutrición infantil aun en 1960 llegaba a 36% y probablemente superaba el 60% a principios de siglo XIX. Los suicidios en Chile en 2014 según el Minsal representaban el 2% de las muertes que es una cifra inquietante pero que no influye de manera significativa en la esperanza de vida. La OMS reportó para el año 2009 en Chile 2.148 muertes por suicidio y 2.220 muertes por accidentes de tránsito. En Chile mueren alrededor de 100.000 personas al año, según el INE.
Si bien las desigualdades en el acceso a los progresos en salud pueden incluso ser mayores que antes, también es cierto que la lógica actual de los procesos tecnológicos hace que la obsolescencia económica de los bienes sea suficientemente rápida como para que se hagan económicamente asequibles en lapsos breves. Hace pocos años un celular era un bien de élite por su precio y alcance. Hoy existen más celulares que habitantes en Chile. Un examen de laboratorio o una radiografía pueden ser pagadas por las personas aún directamente porque son costos “accesibles”. Los pobres de ahora tienen, pese a todo, más acceso a bienes y servicios de salud que los de clases medias de hace apenas un medio siglo.
La desnutrición, se dijo, no podría jamás ser resuelta sin reconocer que los pobres la sufrían con mayor severidad. No obstante, en nuestro país la desnutrición hace decenios que dejó de ser un problema ¿por qué no podremos avanzar en reducir la obesidad? De hecho, cuando el Estado actúa de manera decidida con regulaciones se obtienen logros. Así fue como en los años 60 se instauró la leche para infantes reduciendo la desnutrición y mortalidad infantil. El descenso en cerca de 10% entre 2009 y 2017 (encuesta ENS) de los fumadores por regulaciones eficientes y combinadas entre precios y restricciones tendrá, por cierto efectos en la salud de la población. La reciente ley de etiquetado mostró según un estudio oficial del INTA que empezaba a notarse una reducción en la venta de bebidas azucaradas.
Desde el punto de vista de la innovación el propio Dr Sandoval destaca el aporte de la penicilina que alcanzó un desarrollo industrial y comercial solo a partir de los años 50 del siglo pasado (el costo de una dosis de penicilina bajó desde un precio inalcanzable en 1940, a US$20 por dosis en julio de 1943 y a $0,55 por dosis en 1946). Con ello las expectativas de vida en el mundo aumentaron rápidamente. La idea de que el VIH-SIDA -reconocido en 1981- sería la peste moderna y que diezmaría a la población mundial duró muy poco. Apenas tres años después el Instituto Pasteur aislaba el virus. El precio de los antiretrovirales, por ejemplo, se redujo en 90% en 15 años (Médecins sans frontière julio de 2016).
La política de la India de permitir la competencia entre los productores de genéricos ha implicado la disminución del precio de los tratamientos de primera línea de alrededor de 10 000 dólares anuales por persona a cerca de 100 dólares actualmente (ibid). La rápida baja de algunos precios abre las puertas a una mayor universalidad de algunos tratamientos costosos, todo lo cual debería influir en mayor esperanza de vida.
Los cambios no son tan rápidos pero es importante calificar las tendencias de largo plazo. En 1910, según el INE, en Chile el 33% de las muertes se producía en menores de un año; en 1950 todavía el 32% pertenecían a este segmento, pero en el 2000 solo el 3% de las muertes eran de menores de un año. A la inversa, 72% de las muertes en 2000 eran de personas con más de 60 años y en 1910 solo eran 15% aunque en ese momento la esperanza de vida era sólo de 31 años.
El corto plazo no debe impedirnos ver el bosque del largo plazo. Al igual que con el crecimiento económico los promedios se visualizan en series largas. El artículo citado por Sandoval insinuando una reversión en la esperanza promedio de vida con datos de Estados Unidos es una alerta, pero aún es prematuro establecerlo como tendencia. El gráfico siguiente de la esperanza de vida en un siglo en España da cuenta de que hay momentos en la historia que la esperanza de vida retrocede pero todo continúa en una tendencia ascendente. No es exagerado entonces pensar que, con todo, los países de mayor desarrollo han logrado aumentar la expectativa de vida aproximadamente 4 meses por año después de 1950. España lo hizo a casi 5 meses por año en el siglo pasado pese a los enormes problemas por los que atravesó.
Incluso el artículo que cita el Dr, Sandoval que señala la reducción de la esperanza de vida en EE. UU. indica que cuando se analiza el total del período (2001-2016) de todos modos la esperanza de vida aumenta en todos los deciles de ingresos, sin perjuicio de que es útil llamar la atención sobre las desigualdades que están insertas en este proceso . A mayor abundamiento, otro artículo de Ana Best et al. de julio de 2018 en The Lancet Public Health, señala que las tasas de mortalidad en los Estados Unidos aumentaron de 2014 a 2015, pero indica expresamente que esto solo ralentiza el aumento de la expectativa de vida pero no cambia la tendencia al aumento.
Tiene razón el Dr. Sandoval cuando alude a los determinantes sociales como factor decisivo en la salud de las personas: “calidad de vida, educación, ingreso, vivienda entre otras, y también por el acceso a mejores técnicas sanitarias como; vacunas, agua potable, alcantarillado, e incremento de las posibilidades de curar afecciones frecuentes y graves, mediante las vitaminas, las hormonas, los antibióticos y acceso a técnicas quirúrgicas de gran impacto, entre otros avances”, dice el Dr Sandoval. Ahora bien, aun si aumentan las desigualdades en los países (lo cual es injusto e irritante) no cabe duda que la calidad de vida de las personas, la educación, la vivienda y los ingresos absolutos de los chilenos han aumentado.
La obesidad con sus secuelas es la amenaza más importante a la salud de las poblaciones de los países de ingresos medios y altos. La paradoja de la historia es que durante miles -o millones de años- las hambrunas fueron el principal problema de la humanidad. No se trata de creencias míticas o místicas en las capacidades de la ciencia y las decisiones de las elites para resolver este problema o dejarlo avanzar aunque ciertamente todavía no hay suficiente conciencia en las familias de esta pandemia.
En realidad es la lógica básica de las reacciones de la población lo que presionará para que esto cambie. El Dr Sandoval señala peyorativamente que “Los tecnócratas de los algoritmos sueñan con un mundo sin gente que los importune en sus planes, pero la gente está y sufre, se enferma y lucha para no ser sólo un objeto de los designios del mercado”. Justamente, esta es una visión sesgada porque esas empresas (¿los tecnócratas de algoritmos?) están muy atentas a las demandas de la gente y ofrecen alternativas para esas demandas. Las grandes farmacéuticas no causan la obesidad pero tienen miles de ofertas para combatirla y luego para mantener “en forma” el peso del “paciente”.
No contemplar la enorme ductilidad de las empresas transnacionales para adecuarse a las demandas es un error importante. Son las propias tabacaleras que ya tienen desarrollada la estrategia para la venta de marihuana en cajetillas. Son las grandes transnacionales oferentes de bebidas azucaradas por decenios que hoy venden las mismas marcas con un gran “zero azúcar”.
Bajar la dosis de sal en el pan fue relativamente fácil.
A lo que siempre se oponen las grandes empresas es a asumir los costos de los daños que generan en la población. Las tabacaleras siempre reclaman de los impuestos y de las regulaciones. Las farmacéuticas desarrollan lobbies feroces para impedir la competencia desde otros países como Brasil o India. Las autoridades de salud se colocan en la mira cuando sucumben sutilmente a las presiones empresariales en perjuicio de la población
Por un momento parecía que se trataba de un debate entre pesimismo y optimismo ante el alargamiento de la esperanza de vida de la población pero la (mi) posición de que podrá llegarse a promedios cada vez mayores en la expectativa de vida de las personas, termina siendo la visión pesimista porque si la sociedad no se prepara para asumir esta tendencia veremos cada vez más adultos mayores con demencia y muchos de ellos, abandonados y empobrecidos.
Rafael Urriola
